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Une nouvelle ponction pratiquée le 30 décembre ramène 100 ce. d'un pus sanglant d'aspect chocolat. :

Le premier janvier, une vomique fraclionnée se produit, c'est le même pus chocolat, remplissant deux crachoirs dans la journée, environ 500 c. cubes.

L'expectoration se poursuit abondante, avec les mêmes caractères pendant une huitaine. Ce n’est qu'une ponction évacuatrice de 150 ce. qui fait tomber la fièvre définitivement à 38° le 4 janvier.

Après cette phase de suppuration, la guérison survient enfin lentement.

La température oscille autour de 38° pour se rapprocher définitivement de la normale. L'état général s'améliore rapidement. Cependant, on entend au sommet gauche un souffle de timbre cavitaire auquel s'ajoutent de nombreux ràles bulleux.

Le 12 janvier, on constate un tympanisme suspendu entre une zone inférieure de malilé et une zone sus-jacente de sonorité presque normale. {n'y a aucun signe amphorique, pas de succussion hippocratique, même dans le décubitus horizontal. Le pyopneumothorax partiel est vérifié le lendemain par une radiographie qui montre un niveau liquidien horizontal surmonté d'une image claire enkystée à contours arrondis, occupant la zone de l'interlobe. Le cœur a repris presque complètement sa place normale et ne déborde que très peu à droite.

Le 29 janvier, un dernier examen radioscopique montre qu'il n'y a plus de liquide dans la plèvre. Le sommet présente une transparence normale et la base s’éclaire par place.

Aujourd'hui l'enfant doit être considérée comme guérie. Sa température est normale, elle est debout toute la journée et joue avec entrain. On ne constate plus la partie moyenne du poumon gauche qu'une diminution du murmure vésiculaire avec quelques râles bulleux. Le cœur

ED

à un volume normal et reprend définitivement sa placé.

Devant une maladie aussi spéciale, nous devions avoir recours au laboratoire pour en préciser l’étiologie. Le liquide rosé retiré à plusieurs reprises-de l'hémithorax droit, ou à gauche dans la région juxta-sternale a toujours été d'un exramen négatif. 1l contenait des globules rouges en grande quantité, des polynucléaires intacts, des lymphocytes en égale quantité, et des cellules endothéliales. Son ensemencement sur divers milieux est resté négatif.

Une première hémoculture pratiquée le 25 novembre est restée négative: Deux autres le 3 et le 7 décembre ont été positives. Elles donnèrent des cultures pures d'un streptocoque typique, prenant le Gram, à chaîiuettes longues et flexueuses. Une inoculation de 1 cc. 1/2 de sang dans la queue d'une souris est demeurée négative. [l en a été de même pour l'injection d'une goutte de culture dans la veine d'un gros lapin et de 2/10 de c.c. de culture dans le derme de l'oreille de l’animal qui ne fut pas suivie de l'apparition d'érysipèle. L'injection de 1 ec. dans la veine d’un petit lapin provoqua sa mort au bout de :2 jours seulement.

Par contre, chaque fois que par ponction de l’hémithorax gauche nous avons retiré du pus, il a été examinè, c'était un pus à streplocoques, et ensemencé, il en a toujours donné des cultures pures.

En résumé, il s'est donc agi d'une septicémie à streptocoques dont les localisations thoraciques successives ne nous paraissaient guère discutables.

Dans une première phase il y a eu coexistence de pleurésie sèche probable de la base droite, de péricardite avec épanchement séreux à tendance hémorragique, et d’un processus pleuro-pulmonaire de l’hémithorax gauche, de nature méconnue, mais suffis mment dense pour provoquer une forte matité et pour refouler le cœur à droite.

La péricardite ne nous semble pas douteuse, car outre la matité prédominante en avant, le frottement parasternal, les

points douloureux phréniques, les ponctions des lieux divers retirant toujours le même liquide rosé, les signes pseudo-pleurétiques de la base droite,la radiographie chaque fois montra l'intégrité du cul-de-sac costo-diaphragmiatique et l'ombre du cœur exagérément agrandie.

Dans une deuxième phase, après une sédation de quelques jours, le bloc pleuro-pulmonaire gauche a donné lieu à une collection purulente, à drainage intermittent, très vraisemblablement localisée dans l'interlobe, terminée par vomique.

Au début, nous avons beaucoup hésité sur l'étiologie des troubles présentés par la malade : malgré l'absence de toute fluxion articulaire, nous avons songé au rhumatisme articulaire aigu. Mais rapidement l'inefficacité du salicylate de soude, la fixité des signes pleuraux avaient fait écarter peu à peu ce diagnostic. On ne pouvait penser non plus à {a tuberculose, car outre que les crachats ne contenaient pas de bacilles de Koch, la cuti-réaction à la tuberculine était restée trois fois négative chez notre jeune malade.

Nous avons enfin pensé qu'il pouvait s'agir de localisations preumococciques multiples, lorsque l'hémoculture est venue nous montrer l'identité du germe en cause : le streptocoque:

Cette infection streptococcique nous semble remarquable par ses modalités cliniques, et son heureuse terminaison. La porte d'entrée de l'agent causal n'a pu être retrouvée malgré un interrogatoire serré. La maladie semble avoir débuté comme une affection pleuro-pulmonaire aiguë, rappelant ainsi malgré son évolution beaucoup plus prolongée et curable, les localisations primitives pleuro-pulmonaires du streptocoque, observées pendant l'épidémie de grippe de 1918. Ces localisations intéressant exclusivement les séreuses thoraciques et le parenchyme pulmonaire nous semblent également dignes de remarque. Les infections à streplocoque, même prolongées, donnent en général des localisations très variées et sans rapport de continuité. L'endocarde au premier chef, les veines, puis les séreuses, le tissu cellulaire

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les articulations sont le siège d'élection du streptocoque qui donne peu de symptomatologie exclusivement thoracique en dehors des épidémies grippales.

La firité, la longueur d'évolution de ces différentes localisations aux séreuses et au parenchyme pulmonaire, est également peu de règle pour le streptocoque.

Dans cette observation, le processus d'hépatisation ou de congestion pleuro-pulmonaire gauche s'est trouvé fixé sous nos yeux pendant six semaines avant de déterminer une suppuration et sans grandes modifications de sessymptômes ; il durait depuis une quinzaine de jours déjà. Le caractère non suppuratif, pendant une longue période au moins, de la maladie, dans ses diverses atteintes et malgré les hémo-cultures posilives nous semble enfin assez peu fréquentes dans ces septicémies et n'existe guère que dans les endocardites prolongées type Osler, encore que dans celles-ci les arthrites ou autres localisations purulentes y soient courantes.

Chez notre pelite malade, pleurésie sèche de la base droite, ‘péricardite séreuse amicrobienne n'éveillaient certes pas l’idée d'une streptococcémie, ce n'est que tardivement, six semaines après le début de la maladie que la suppuration pleurale se produisit, brutale d'apparition, après quatre jours de pyrexie plus élevée, premier et unique accident de suppuration dans cette septicémie d'une durée de plus de deux mois. Enfin, le caractère curable de la septicémie, malgré ses accidents de péricardite à gros épanchement, malgré sa vomique qui a été très bien tolérée et a peut-être même été l'amorce de la guérison, et surtout malgré l'agent causal, ne doit pas moins fixer notre attention, et c'est surtout à ce titre qu'il nous a paru intéressant de grouper cette observation avec un certain nombre d'autres, de septicémie streptococcique curable.

DS

Obs. II. — Streptococcémie à localisations bénignes sur les veines et les petites articulations. Recherches sur le pouvoir hémolysant du microbe isolé et sur les antihémolysines constatées dans un sang de résistance globulaire augmentée. Renault (Jules) et Lévy (P.P.). (Bulletin et Mém. Soc. méd. des h6p., Paris, 20 décembre 1912.

, Nous ne prendrons que la partie clinique.

R... Germaine, 11 ans. Entrée le 20'juin 1912, salle Bergeron, dans le service d'enfants de l'annexe Grancher (Hôp. Saint Louis) parce qu'elle souffre de céphalée depuis quelques jours et présente des signes de fatique inquiétants.

Antécédents héréditaires : Rien dans l'histoire de ses ascendants ne nous paraît utile à signaler.

Antécédents personnels : Les explications fournies par la mère sont d'une grande imprécision.

L'enfant est originaire de Palestine et a quitté depuis cinq ans son pays natal. Elle y aurait eu à plusieurs reprises des accès de paludisme, sur lesquels insiste la mère.

Depuis quatre à cinq ans, on a remarqué chez elle une otorrhée double, d'origine indéterminée.

À noter une rougeole nette, survenue dans les premières années.

L'enfant tousse assezfréquemment. En somme, dans ces dernier mois, son élat de santé serait satisfaisant sans l'existence des lésions auriculaires, origine de malaises fréquents. La malade accuse, en effet, des douleurs intermittentes. L'otorrhée cesse parfois, et à ce moment les phénomènes douloureux acquièrent des caractères d'intensité et de localisation particulières ; tantôt il s’agit de céphalée frontale ou généralisée, tantôt au contraire de véritables névralgies faciales. Huit jours avant l'entrée, l'enfant se plaint, le soir, d'éprouver une céphalalgie très pénible, avec élancements et sensation vertigineuse, Au niveau des-oreilles, la douleur est

insupportable. En mème temps, il y a un état de malaise général, accompagné de vomissements et de constipation, On n'a pas observé d’épistaxis.

Examen le 20 juin. - A l'arrivée l'enfant est abattue et somnolente.

On est surtout frappé de la pâleur des téquments. Les yeux sont brillants et excavés ; les lèvres et muqueuses, décolorées.

I n'y a aucun degré de bouffissure, les conjonctives, la peau de la paume des mains et de la plante des pieds n'ont nullement l'apparence ictérique.

Les douleurs d'oreille sont lancinantes et la céphalée pénible.

La recherche de la raideur de la nuque et du signe de Kernig montre l'inexistence de ces symptômes. D'autre part, en aucun point, les apophyses mastoïdes ne sont hypersensibles à la pression.

L'enfant, interrogée, sort très facilement de sa torpeur et répond bien aux questions posées. Il n'y a pas de photophobie, pas de douleur à la pression des globes oculaires, pas ile signes de paralysie de nerfs oculo-moteurs. Les réflexes sont partout normaux et la sensibilité générale intacte. L'examen des poumons, du cœur, montre l'intégrit: de ces viscères. L'appareil digestif, par contre, n'est pas indemne : la langue est saburrale sur les bords et sur toute l'étendue de sa face supérieure ; l'haleine est fétide. I n'y a rien à la gorge. Le ventre, souple et indolore, présente un léger degré de ballonnement et de tympanisme, ainsi qu’un peu de gargouillement au niveau de la fosse iliaque droite, sans douleur au point de Mac Burney, ni dans Îles autres zones d'algies appéndiculaires. La palpation et la percussion du foie montrent son augmentation très nette de volume ; il déborde largément de deux à trois. travers de doigt les fausses côtes. La pression réveille une sensation assez pénible. Enfin, la rate est très grosse ; on accroche très