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facilement son bord antéro-inférieur, qui s’avance jusqu'au niveau de la ligne mamillaire, à deux travers de doigt du bord des fausses côtes. Elle est indolore.
La recherche des taches rosées est négative.
Température 4092. Pouls, 125. Urines très légèrement albumineuses. En présence de ces symptômes, il était évidemment indiqué de faire un séro-diagnostic, et une hémoculture.
Le séro-diagnostic ne fut pratiqué qu'avec des bacilles d'Eberth, il fut absolument négatif au 1/30. L'ensemencement du sang ne donna de résultats que le 22 juin, où nous le retrouverons.
21 juin : Température élevée et pouls toujours rapide. — La malade se plaint d'éprouver une douleur diffuse au niveau du tibia gauche. Cette douleur est mal localisée. L'aspect du membre inférieur est normal.
22 juin : L'état général reste mauvais. — Malgré l'aspect fébrile, l'abattement est considérable. Insomnie, inappétence, grandes oscillations de la température.
L'hémoculture restée stérile vingt-quatre heures après la prise de sang, montre après 36 heures, l'existence de strep- {ocoques purs.
La douleur de la jambe persiste, plus accentuée que la veille. La palpation le long des vaisseaux veineux n'est pas spécialement pénible.
Le lendemain : Même état, mêmes signes.
24 juin : Toux sèche, sans symptômes d'auscultation autres que quelques râles congestifs peu nombreux des bases.
95 juin : Le diasgnostic se précise. L'examen de la courbe montre bien jusqu'à ce jour l'allure septicémique de la maladie.
L'état général n'a pas varié, mais localement on constate cette fois avec une netteté absolue que le long de la veine saphène, surtout dans son trajet fémoral, on détermine une douleur vive, accentuée particulièrement à laine. On ne sent
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pas à ce niveau de cordon induré ;ilnya pas d'adénopathie inguinale.
L'endolorissement tibial a disparu. L'aspect du membre inférieur ne présente aucune particularité. Il a la même teinte pâle que celui du côté opposé. Il n'y a pas trace d'æœdème.
La température, appréciée simplement avec le dos de la main par comparaison avec celle de la jambe droite, semble être la même.
Enfin la mensuration comparative des circonférences de la cuisse à divers niveaux montre qu'il n'y a aucun accroissement du côté malade.
La palpation de l'articulation du genou montre une mobilité anormale de la rotule, sans épanchement synovial notable. Pas de circulation veineuse périarticulaire
Un 2° ensemencement du sang est pratiqué, qui donnera, le lendemain, du streptocoque, analogue au germe primitivement constaté.
Un frottis du pus de l'oreille permet de reconnaître, parmi des cocci et microbes divers, la présence de quelques chainettes moyennement longues, prenant le Gram.
26 juin : L'état général est un peu moins mauvais. Il n'y a pas eu de frissons. La température a baissé (3608) et le soir elle ne remontera qu'à 37°4.
La phlébite est schématique. La douleur n'existe que sur le trajet vasculaire, du genou à l'aîne gauche. Le choc rotulien est facile à produire ; l'hydarthrose de moyenne intensité.
Les symptômes restent à peu près les mêmes jusqu'au le" juillet, les phénomènes douloureux et lhydarthrose s'amendent lentement
À noter, le 28 juin, l'apparition d'un frisson prolongé suivi d'une forte élévation thermique.
Du côté de l'appareil pulmonaire, toux intermittente avec hypostase légère.
Le cœur qui jusqu'alors était resté normal de rythme et
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de force d'impulsion, est un peu plus mou ; maisil ny à jamais eu de bruits de souffle, ni durables, ni passagers.
Le 4e juillet : Un frisson extrémement violent secoue pendant 40 minutes la petite malade : en même temps, on note des vomissements et une exacerbation de la céphalée.
Le 5 juillet : Nouveau frisson qui dure 20 minutes.
Rien d’essentiel à signaler dans la période du 5 au 10 juillet, journée marquée par des frissons répétés.
Le lendemain : L'enfant se plaint de souffrir du bras droit, c'est un endolorissement diffus avec engourdissement de la main et de l'avant bras
Le 12 : La douleur est plus précise; elle siège surtout à la face interne du bras et si l’on suit avec l'index la gouttière humérale ; on détermine nettement une douleur sur le trajet des vaisseaux. Pas de troubles de la sensibilité, pas d'œdème, pas de gonflement ni d'élévation de la température locale. Il y à quelques ganglions dans l’aisselle ; mais ils préexistaient à la localisation phlébitique et il y en à autant dans l’aisselle gauche,
On pratique le 12 juillet une 3° hémoculture. Tout portait à penser qu'elle serait positive, les oscillations thermiques étant d'une amplitude considérable (36°6 à 40°2) et accompagnées de frissons, d'état nauséeux, de diarrhée, tandis que la phlébite humorale s'installait. En effet, 36 heures après, on constatait la présence de streptocoque dans le ballon ensemencé.
Il faut arriver maintenant au 23 juillet pour noter une nouvelle localisation. Jusqu'à ce jour, rien n est changé dans l'état général.
En particulier, l'hépatomsgalie et l'augmentation de volume de la rate restent invariables, ainsi que la teinte des téguments
Ces frissons vespéraux peuvent toujours être prédits quelques heures à l'avance par l'apparition de la céphalée du matin,
Le 22 : Eclate un frisson très intense suivi une demi-heure après d'une élévation à 39’ de la température.
Le lendemain, des signes avant-coureurs de la nouvelle complication se dessinent ; la petite malade nous présente avec précaution sa main droite dont le dos est douloureux sur une étendue assez grande, avec prédominance vers le bord radial. Le lendemain, on constate une rougeur avec tuméfaction, léger œdème et chaleur s'étendant aux articulations métacarpo-phalangiennes de l'index et du médius et à l'articulation phalango-phalangienne de l'index.
Malgré ces lésions récentes, l’état général n'est pas plus alarmant que les jours précédents. En effet, au développement des signes aigus de la triarthrite de la main, correspond, de même que cela s'était produit lors de la deuxième atteinte veineuse, la sédation complète des phénomènes douloureux de la phlébite brachiale, qu'on peut considérer comme cliniquement guérie.
De la sorte, il n'y a pas coexistence des foyers en activité, et chaque nouvelle complication semble attendre pour se produire que la précédente ait rétrocédé.
Cela, joint à la longue durée de l'évolution, à l'absence de phénomènes pyohémiques, de localisation cardiaque, d'ictère, d'albuminurie notable, nous paraît devoir être interprété comme un élément de pronostic favorable.
C'est, en effet, ce que confirma l'évolution.
Les petites arthrites furent fugaces, six jours après leur apparition l'enfant se servait à nouveau de sa main ; huit jours après le début la guérison apparente était complète.
Il n'y a plus à signaler que quelques frissons apparus le 25 juillet, comme signes de dernière réaction de la maladie, dont l'histoire se termine à ce jour. Le taux des urines re. monte à 1500 emc., en même temps que la température et le poids redeviennent normaux.
L'enfant reprend appétit et entrain (les téguments sont bien plus longs à se recolorer) et quitte l'hôpital le 11 août
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après y avoir séjourné pendant {0 jours d'apyrexie absolue.
Le traitement a été purement symptomatique : Immobilisation et protection des membres durant la période d'activité des localisations infecticuses. Médication antipyrétique et analgésique : citrophène, aspirine,applications externes de salicylate de méthyle, etc.
(Le strepto des 3 hémocultures était manifestement hémolysant).
Il s'agit donc d'uné septicémie streptococcique d’allure grave consécutive très vraisemblablement à une otite, à localisations phlébo-articulaires bénignes, sans lésion de l'endocarde. |
Période fébrile un moïs environ, guérison.
Traitement symptomatique.
Obs. III. — Seplicémie bénigne à streptocoques.
Endopéricardite à streptocoques à la suite d'une rubéole. Florand (A) et Fiessinger N). (Bull. et mém. de la Soc. méd. des hôp. 1921, 11 novembre, page 1459).
(€ s'agit d'un soldat de 21 ans, indemne de toute maladie antérieure. Il tombe malade le 1er avril 1918 et fait une ru- * béole typique avec conjonctivite bilatérale légère.
6 jours plüs tard, la T. s'élève à 38° et s'accompagne de céphalée et douleur de gorge.
Le 10 avril, la T. est à 40°. Il existe une dyspnée notable et le malade se plaint de douleur précordiale.
A l'examen, on observe alors des signes de péricardite sèche avec un frottement diastolique donnant un rythme de galop péricardique.
Le pouls est régulier et conserve une tension maxima à 14 et minima à 9.
Le 11 avril, la conjonctivite s'accuse à droite et s’accompagne d'un chémosis intense. Le frottement péricardique per-
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siste et on perçoit en plus un souffle doux systolique dans Île troisième espace intercostal gauche.
On trouve des points douloureux sur le trajet du phrénique et surtout entre les 2 chefs inférieurs du sterno cléidomastoidien Cette réaction de péricardite se complique d'endocardite comme le prouve un assourdissement du 1° bruit et l'apparition le 12 avril de crachats hémoptoïiques,d'infarctus pulmonaire qui persistent quelques jours, s'accompagnant d'un foyer submat à râles fins au niveau de la base gauche.
Les urines contiennent des traces d’albumine. La T.oscille entre 38°5 et 39° pendant 6 jours, puis se maintient entre 37° et 38°. :
En même temps que se développent cette péricardite et cette endocardite, une hémoculture pratiquée le 14, puis le 20 avril permet de trouver la cause sous la forme d'un streptocoque hémolytique dont la virulence pour la souris éprouvée par MM. Nicolle et Cotoni était particulièrement élevée. Ce n'est pas tout. Cette septicémie s’accompagna d'un certain nombre de localisations périphériques, abcès sous-cutanés de la région tibio-tarsienne droite, du creux poplité gauche, de la face postérieure du bras gauche. Ces abcès évoluèrent sous la forme d'abcès à peine chauds, leur pus contenait le même strepiocoque hémolytique que celui isolé dans les hémocultures.
Après un mois de séjour à l'hôpital, les accidents septicémiques étaient effacés. Il ne restait comme trace de la péricardite qu'une tendance à un rythme à 3 temps ; de l'endocardite, qu un souffle systolique léger de la pointe irradiant dans l'aisselle; de l'infarctus pulmonaire, aucun signe pulmonaire ; des abcès à distance, que des foyers en voie de guérison. Nous avons dû nous séparer de ce malade, mais si nous l'avons perdu de vue, nous étions certains de le laisser en bonne voie de guérison.
Donc septicémie à streptocoque compliquant une rubéole
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au 6 jour, à la suite d'une angine. Endopéricardite, embolie pulmonaire, abcès métastatiques.
Streptocoque hémolytique de virulence marquée pour l'animal.
Période fébrile, trois semaines environ. Guérison.
Obs. IV.— (Due à l’obligeance de M. le Prof. Lemierre).
Seplicémie à streplocoques ayant pour origine un pelil trajet fistuleur, reliquat d'une cholécystectomie. Arthrite scapulo-humérale qui n'aboutit pas à la suppuration. Guérison.
M. S., 67 ans, est opéré à la fin d'avril 1923 pour une cholécystite calculeuse Cholécystectomie. Les suites opératoires sont simples, la guérison est rapide. Il présente seulement une petite fistule qui laisse suinter un peu de sérosité.
Au début de juin 1923, M. S. étant en voyage dans une ville de province, éprouve un peu de douleur au niveau de l'orifice de la fistule.
Un médecin consulté explore le trajet avec un stylet sans: découvrir de pus. Le lendemain, M. S est fiévreur ; il frissonne. Il prend le train et rentre à Paris. Le soir de son arrivée, la température est à 398, Elle se maintient au même niveau pendant toute la journée du lendemain et du surlendemain. C'est à ce moment qu'une hémoculture est pratiquée, qui donne du streptocoque.
Deux jours plus tard, survient une arthrite très douloureuse de l'articulation scapulo-humérale gauche. La T. oscille assez irrégulièrement pendant une semaine encore entre 38°5 et 40°.
Dans le courant de celle-ci, on fait à 3 jours d'intervalle l'une de l’autre, deux injections sous-cutanées de Propidon. Celles-ci déterminent une élévation passagère de la T° qui n'est suivie d'aucune sédation franche.
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La T° s'abaisse ensuite graduellement et retombe définitivement à la normale au bout de huit jours.
A part l'arthrite scapulo-humérale, il ne s'est produit aucune localisation secondaire de l'infection, cliniquement appréciables L'arthrite scapulo-humérale n'aboutit pas ellemême à la suppuration.
Les mouvements articulaires restent longtemps donlon reux après la guérison de la maladie générale. Mais des massages longtemps prolongés finissent par triompher de l'impotence fonctionnelle et au bout de quatre mois la guérison de cette arthrite est définitive.
Donc streptococcémie ayant pour origine une fistule, reliquat d'une intervention pour cholécystectomie. Arthrite scapulo-humérale qui n'aboutit pas à la suppuration.
Période fébrile, trois semaines environ. .
Guérison.
Traitement : Propidon.
Obs. V. — Ictère grave streplococcique. Formule sanguine des ictères hémolyptiques acquis avec réaction granuleuse retardée. Sacquépée. {Soc. méd. des H6p., 1909, 5 février, D. 165).
A..., 40 ans. Entré dans mon service le 19 novembre 1908. Pas d'antécédents pathologiques avérés.
La veille au soir a commencé à évoluer une affection in flammatoire aiguë et fébrile de la cuisse gauche.
Au moment de l'entrée, la moitié inférieure de la cuisse est fortement tuméfiée, distendue, de teinte jaune safran, douloureuse à la pression. Les conjonctives sont légèrement jaunes. Les téguments en dehors de la cuisse malade, présentent leur coloration normales Les urines,de teinte rougeâtre,sont un peu albumineuses, renferment de l’urobiline, mais pas de pigments biliaires normaux. Les autres organes ne sont pas altérés :
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en particulier le foie et la rate présentent leurs dimensions habituelles. Les selles ne sont pas décolorées Tendance marquée à la prostration. T.: 3704 matin ; 393 soir. P. matin : 90.
Le 20, les phénomènes inflammatoires se sont étendus à toute la cuisse jusqu'au pli de laine ; les caractères objectifs sont toujours les mêmes, y compris la teinte jaune safran. Les téguments en dehors de la région enflammée ne présentent toujours pas de la coloration normale.
La rate est perceptible (matité verticale 5 em.). T. matin : 2/0; soi :38°9.-P. matin :.105.
Le 21, l'inflammation a gagné la partie supérieure de la jambe, c'est toujours la même distension sans tendance à la fluctuation.
L'ictère s'est généralisé : conjonctives très jaunes, téguments un peu jaunâtres, cuisse gauche franchement jaune Etat général moins bon, agitation continuelle, insomnie, prostration plus marquée. Quelques idées délirantes oniriques. La rate est hypertrophiée. (Matité verticale 10 cm.) Les urines rougedtres renferment quelques cylindres et un grand nombre de globules rouges. Quantité d'urines par 24 heures : 250 grammes. T. matin : 30°0, soir 386. P. matin : 1206, petit, régulier.
Les jours suivants,” l'état général s'aggrave ; prostration complète, délire onirique persistant, insomnie, oligurie (450 à 250).
Le 25, M. le Pr Sieur pratique au niveau de la cuisse une centaine de pointes de feu qui perforent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et créent ainsi autant de voies d’échappement à l'infiltration, car nulle part il n'existe de pus; les pertuis laissent suinter une abondante sérosité brunâtre.
Le 26, l’état général est subitement amélioré. Le délire est beaucoup moins accusé, la prostration s'efface en partie. L'ictère persiste avec la même intensité. Même état le 27
Le 28 novembre : La lésion locale se réveille en donnant naissance à de petits décollements profonds localisés avec
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