OBSERVATIONS

Obs.1. — Un cas de streplococcémie prolongée à forme curable avec localisations mulliples (Obs. recueillie dans le service de notre maitre Le D° Lesné à l'hôpital Trousseau).

Le 17 novembre 1925 entre à l'hôpital Trousseau Raymonde C...

C'estune enfant de 10 ans, bien développée, souffrante depuis deux semaines. Elle a accusé au début de son affection un point de côté thoracique gauche auquel a succédé, deux jours avant son entrée à l'hôpital, un autre point siégeant à droite.

Depuis qu'elle est malade, l'enfant tousse beaucoup et crache, elle a de la diarrhée, son entourage a remarqué qu'elle avait beaucoup maigri.

L'enfant est asthénique, pâle, et très dyspnéique. Elle se plaint d'un violent point de côté bas situé à droite, particulièrement intense lors des inspirations profondes. Elle présente du battement des ailes du nez qu'exagère toute mobilisation. L'expectoration est abondante, blanchâtre, assez fortement mousseuse.

L'examen du thorax montre à gauche et en arrière, l'existence d'une matité suspendue occupant les deux tiers moyens du poumon et remontant jusqu'à l'épine de l'omoplate : à ce niveau on entend aux 2 temps un souffle doux et prolongé,

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de timbre tubo-pleural. Dans les parties sus et sous-jacente du poumon, les vibrations vocales et le murmure vésiculaire sont abolis. En avant, on note du skodisme sous-claviculaire. :

A droite, la base est mate, plus haut, le murmure vésiculaire et là sonorité sontnormaux. Au niveau du point douloureux, localisé par l'enfant, sur la face axillaire du thorax, on entend des frottements très nets.

Le cœur est rapide : 1/0 pulsations à la minute avec arythmie légère. Ses bruits sont assourdis ; on ne peut arriver à localiser la pointe de l'organe. On entend à la partie supérieure du sternum,un frottement rythmé par le cœur, superficiel et persistant quand la malade cesse de reepirer. Il est doublé d'un frémissement des plus nels, très localisé au même lieu. Les points douloureuxle long du phrénique sont notés à droite et à gauche aux points classiques.

Le foie déborde un peu les fausses côtes; la rate n'est pas percutable.

La température est à 3806.

Une ponction exploratrice faite à la face postérieure de l'hémithorax gauche, en pleine matité, reste négative.

Le lendemain, ou pratique une radiographie Celle-ci montre à gauche une opacité assez homogène laissant le sommet complètement libre et occupant au moins les deux tiers inférieurs du poumon. L'hémithorax droit est occupé dans sa majeure partie par l'ombre cardiaque. Celle-ci paraît très augmentée de volume et déborde de 2-3 travers de doigts l'ombre de la bronche principale droite, qui elle-même est fortement repoussée vers la droite. Il n'y a pas de ce côté d'ombre p'eurale pathologique le cul-de-sac costo-diaphragmatique est libre.

Les jours suivants, les symplômes se précisent La température reste élevée, de type rémittent, oscille autour de 399. L'enfant est toujours très pâle et asthénique, en proie à une dyspnée très marquée, elle se tient assise dans son lit, soute-

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nue par une pile d'oreillers, ne supportant aucune autre position. L'examen du thorax révèle toujours une matité suspendue en arrière et à gauche, avec le souffle plus rude sous l'épine de l'omoplate. A la base, sonore, le murmure vésiculaire est affaibli seulement. On perçoit à ce niveau des sibilances. L'espace de Traube est sonore. A droite, la matilé à persiste à la base. En avant, du même côté, apparaît une ma- ‘ tité hydrique remontant en haut jusqu'au 2e espace intercostal, se confondant en bas avec la matité hépatique Par contre, il-n'y-a pas de matité sur la face axillairedecet hémithorax Les bruits du cœur restent assourdis ; on les perçoit au maximum, semble-t-il, dans la région para-sternale droite. et gauche. Dans la partie juxtasternale du 3 espace droit, le frottement persiste, râpeux, intense, superficiel. I est rythmé par le cœur et persiste quand l'enfant cesse de respirer.

Le pouls est bien frappé, régulier.

Le syndrome radiologique reste le mème.

On pratique alors une série de ponctions exploratrices. En avant, à droite dans le 2 espace intercostal à 2 centimètres, puis à 5 centimètres du bord sternal ; à gauche dans le 4 espace, tout contre le sternum, en dedäns des vaisseaux mammaires internes, puis en arrière, à la basedroite. Toutes ces pouelions donnent issue à un liquide rosé, mais non trouble, qui reste amicrobien. Par contre, une ponction xiphoïdienne reste négative.

Le tableau durant cette période est donc celui d'une affection sévère, ayant déterminé un processus aigu pleuro-pulmonaire gauche, d'hépatisation probable, avec signes physiques déjà suspendus, une réaction pleurale discrète (frottements) à la base droite ; une péricardite à épanchement refoulée dans l’'hémithorax droit et confirmée par la ponction.

Deux jours après l'entrée de la malade, l'état général de celle-ci s'est encore aggravé, elle est très pâle, elle a des sueurs profuses, la diarrhée persiste. Mais surtout la courbe thermique affecte un caractère largement oscillant entre 37°5 et

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39 5 ou 40°. D'autre part, la température prise d'heure en heure présente une courbe régulièrement ascendante ou descendante, sans clocher aigu. L'élévation thermique se fait progressivement plus accentuée chaque jour. Cette température écarte plutôt l'idée d'une pyohémie et fait penser à une septicémie, comme devaient le montrer les hémocultures.

Les signes physiques ne se modifient guère, cependant le bruit de frottement perçu à droite le long du sternum s’atténue progressivement. À gauche, matité qui reste suspendue, le souffle au niveau de l'omoplate, apparaît certains jours très rude, accompagné, d'abord à la toux, puis spontanément, d'un foyer de gros râles bulleux. Sur de nouveaux clichés radiographiques successifs (25 novembre, 3 décembre) le bord droit de l'image cardiaque se rapproche de la ligne médiane, l'ensemble de l'ombre cardiaque diminue de volume ; une nouvelle ponction à la base droite,le 30 novem- bre, donne encore issue au même liquide rosé.

Cependant, après cette deuxième décade vers le 7 décembre, une réaction commence à se manifester dans l'état général, et les troubles fonctionnels. La température conserve un peu le type rémittent, mais les oscillations sont beaucoup moins élevées et se maintiennent entre 3805 et 3705.

L'état général s'améliore, l'enfant n'a plus de sueurs ; l'appétit revient, la dyspnée est très peu marquée, l'enfant n'est plus obligée de se maintenir penchée en avant, elle supporte le décubitus dorsal,maistelle présente une scoliose à convexité droite, avec, de ce côté un élargissement des espaces intercostaux. Par ailleurs, la matité sus-hépatique à droite a disparu. La base droite reprend sa sonorité normale Les frottements de la base ne sont plus perçus Cependant le bruit de frottement persiste, quoique très atténué et de caractère un peu soufflant au niveau du sternum.Une ponction à la partie basse du creux de l’aisselle reste blanche. Les signes physiques par contre restent sensiblement les mêmes à gauche, matité suspendue, souffle rude aux deux tempes,avec

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