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mois de mai à juillet 1940, il n'y eut que 4 tas de tétanos qui ont d'ailleurs tous guéri. | pue ns

Plus souvent causes de tétanos au contraire parce que moins suspectées et aussi beaucoup plus fréquentes sont aujourd'hui les petites plaies aux dimensions parfois très réduites : piqûre due à une pointe de soulier ou à une épine, hématome sous-unguéal, brûlure, gelure, injection médicamenteuse, plaies de l'œil, etc... « A titre dé curiosité, on a signalé des cas de télanos à la suite d’une brûlure du néz par un cigare, d’un coup de bec de poule, d'une piqûre d'abeille, d'épine de rosier, d'une morsure de. serpent, de la vaccination, de la saignée, de l'application d'un vésicatoire. » |

Parmi nos observations, nous ne trouvons pas de grands traumatismes, il s'agit le plus souvent, quand nous trouvons la porte d’entrée, de petites plaies : section partielle du pouce, plaie cutanée des régions rétro-malléolaires, gelure des pieds, hématome sous-unguéal, injection médicamenteuse intra-musculaire, piqûre du pouce avec une épine d'acacia.

Avant l'antisepsie, on observait de véritables épidémies de télanos chez les opérés, les instruments souillés étant la cause de l'infection. On y remédia par la stérilisation. Les crins et les catguts furent tour à tour accusés de servir de véhicule à la spore tétanique, de même que le sérum hémostatique gélatiné, parce que la gélatine du commercé contenait des spores tétaniques. Les opérations sur le tube digestif déterminent des portes d'entrée possibles au bacille que l’on trouve dans l'intestin chez lhomme. Enfin, des tétanos spontanés «en apparence ont été expliqués par des réinterventions sur d'anciens foyers où séjournaient depuis plusieurs mois des speres tétaniques enfermées là lors d’un traumatisme ancien. Ainsi peuvent s'expliquer certains télanos à porte d'entrée chirurgicale.

Si les tétanos post-partum sont rares, les tétanos postabortum sont plus fréquents. Tous les ans, on peut constater la publication de plusieurs observations qui sont l’occasion de discussion surtout d'ordre thérapeutique : par contre, les auteurs sont d'accord pour reconnaître que c’est

Le 'jaes

l'avortement provoqué qui détermine le plus souvent sinon toujours le tétanos utérin. C’est l'injection intra-utérine de liquides ou l'introduction dans l'utérus d'instruments ayant traîné n'importe où qui véhicule jusque dans l'organisme le bacille de Nicolaïer. Denoix et Lenormant ont constaté plusieurs cas de tétanos ütérins provoqués par des crayons thérapeutiques à base de glycérine, support d'agent médicamenteux tels que l'ichtyol. De nombreux auteurs depuis ont constaté les mêmes faits. Les lésions peuvent être causées à tous les niveaux de l'appareil génital. On a signalé des perforations utérines causées par de longues aiguilles, de même des déchirures du col, du va-

gin ou du périnée déterminées par un matériel aussi varié

que septique.

Comme nous venons de le voir, le germe tétanique est extrêmement répandu dans toute la nature, d'autre part

les causes favorisant la pénétration de ce germe dans l'or-

ganisme sont très nombreuses, on peut se demander, dans ces conditions, comment il se fait que le tétanos demeure habituellement une affection rare. Vaillard, Vincent et Rouget ont montré dans une série d'expériences déjà anciennes que la pénétration de la spore tétanique dans un organisme vivant ne suffit pas à déterminer un tétanos. Il faut de plus que certaines conditions accompagnent cetta pénétration.

La spore tétanique seule introduite dans un organisme . sain même en grand nombre ne détermine pas de tétanos. Elle se heurte tout de suite aux moyens de défense de cet organisme ; les leucocytes arrivent en grand nombre, l'englobent et la détruisent. Si cette barrière est insuffisante ou si son action.est détournée vers un autre but, la spore peut alors germer et donner naissance au bacille qui, sans se multiplier et demeurant sur place au point d’inocula-

tion, produit une toxine dont la diffusion dans l'organisme

provoque le tétanos. C’est ce que prouvent les expériences au cours desquelles on inocule à des animaux des spores tétaniques accompagnées de sable fin, de corps étrangers divers ou d’autres microbes. Dans ces conditions, les leucocytes peuvent être détournés des spores tétaniques et oc-

cupés à résorber les autres produits étrangers que l'on a introduits. De même des spores inoculées mais isolées de. l'action des leucocytes par une barrière de papier filtre, par exemple, serment et produisent le tétanos. Il faut donc pour obtenir le tétanos, outre la présence de germes spécifiques, des conditions propres à réaliser leur développement.

L'expérimentation et “Ja clinique montrent que ces . conditions sont réalisées par certains traumatismes et cer- . taines associations microbiennes. Les plaies anfractueuses, contuses, avec tissu mortifié, écrasé ou brûlé, la présence de foyers hémorragiques sont propres au développement à des spores tétaniques. Cette propriété est encore plus.marquée quand dans cette plaie existent des corps étrangers infectés, comme cela se trouve chez les Die ee de guerre par éclats d’obus et de bombes. -

Il est rare dans le tétanos que la spore tétanique soit à

introduite seule ; on trouve souvent avec elle d’autres mi- u

crobes dont la présence favorise la germination puis la production de la toxine. Weinberg et Ginsbourg écrivaient en 1927, dans le Bulletin de l'Institut Pasteur : « Nous savons... que la toxine du bacille perfringens favorise la germination des spores tétaniques et joue un rôle important dans l’étiologie du tétanos. Or, cet anaérobie est très fréquent dans la flore des plaies. Pendant la période de 1915 à 1916, 54 % dés cas de tétanos étaient ORpAE de gangrène gazeuse. »

Le rôle joué par Ltouon permet peut-être d’expliquer certains faits de tétanos dits spontanés. À la faveur de plaies passées inaperçues, les spores tétaniques sont introduites dans l'organisme. Ces spores sont détruites par les leucocytes. Certaines pourraient rester vivantes, bien qu'englober par les leucocytes. S'il survient alors une infection secondaire, la vivacité des leucocytes sporifères peut être atteinte ; le germe tétanique est libéré, g germe et engendre un tétanos.

La chaleur constitue également un élément favorisant. H. Vincent montre que des cobayes inoculés avec des spores tétaniques seules et débarrassées de toxine ne font pas

ane

de tétanos. Si on place ces mêmes animaux dans une étuve de façon à faire monter leur température rectale à 2°, ils présentent deux ou trois jours après des signes nets de tétanos. Dans la pratique, on connaît da plus grande fréquence des tétanos dans les pays ou les saisons chaudes. Parmi les 18 cas de tétanos que nous avons rapportés, douze se rencontrent au cours des quatre mois de juin, juillet, août, septembre. [1 est vrai que dans cette pé- RE le corps est en général moins couvert et, par là, plus sujet aux traumatismes et à l'infection telluriquer.

La spore tétanique, une fois placée dans des conditions favorables, germe et donne naissance au bacillé de Nicolaïer. Qué’ devient alors la toxine produite par ce bacille P Exactement nous ne savons que peu de chose sur son cheminement et surtout sur sa fixation dans l’organisme, aussi il n’est pas dans notre intention d'entrer dans le détail d'une pathogénie encore obscure sur de nombreux points.

Considéré depuis longtemps comme une maladie nerveuse, le tétanos avait une pathogénie qui semblait bien

expliquée par la découverte de son bacille et de sa toxine.

Marie et Morax insistent sur l’affinité de la toxine tétanique pour la substance nerveuse, affinité qui avait déjà été démontrée in vitro par Wasserman et Takati. Is écrivent en 1902, dans les annales de F’Institut Pasteur : « l’affinité de la toxine tétanique pour la substance nerveuse

constitue une des propriétés les plus remarquables et les

plus intéressantes de cette toxine. En quelque point qu'on l’inocule chez les mammifères, on assiste toujours, après une période d’incubation, à l’éclosion de réactions nerveuses presqu'exclusivement motrices, qui semblent traduire la souffrance du neurone moteur et sr supposer une action élective sur lui ».

Cette explication, satisfaisante dans les cas de tétanos généralisé, laissait de côté la paihogénie du tétanos localisé. C’est en recherchant une explication au mécanisme de cette forme particulière de tétanos que furent édifiées les théories du cheminement nerveux de’la toxine. Pour Marie et Morax : « Le tétanos est le résultat de la fixation du poison sur les cellules du système nerveux central ; la

ASE

toxine formée dans la plaie est en partie résorbée par les terminaisons voisines de celle-ci ; le reste diffuse dans le sang. Cette toxine du sang ne peut se fixer directement sur le cerveau, contrairement à ce qui se passe pour tous les autres poisons nerveux. Il existerait pour elle une véritable barrière sang-cerveau. Elle va imprégner la totalité des terminaisons nerveuses de l'organisme et gagner le système nerveux central uniquement par l'intermédiaire des nerfs. Selon que la résorption locale ou générale prédomine, on assiste à un tétanos localisé ou généralisé. »

Albert, en r918, étudiant des voies d'absorption de la

toxine tétanique, nie l'existence de cette fameuse barrière

sang-cerveau. D’après lui, dans le tétanos localisé, seule

la voie nerveuse est utilisée par la toxine, mais dans le tétanos généralisé, elle passe au second plan au bénéfice de la voie sanguine qui porte directement la toxine aux centres nerveux. Il montre que d’on ne peut pas obtenir un tétanos généralisé en injectant de la toxine tétanique dans un membre inférieur relié au reste du corps seulement par son sciatique. Ces conditions d'expérimentations étant jugées trop éloignées de la normale, ses expériences sont critiquées et ses conclusions ne sont pas admises.

Decombey, en 1930, expose les théories de Ponomarev

relatives au cheminement de la toxine tétanique. Le transport de son lieu de production aux centres nerveux se ferait, pour cet auteur, par les voies lymphatiques intra et péri-nerveuses, puis par le liquide céphalo-rachidien. Mais ces théories sont basées sur une circulation du liquide céphalo-rachidien qui n'est généralement pas admise.

En 1935, Abel, Evans, Hamopil et Lee montrent que la toxine du bacille tétanique n’est pas transportée au SyStème nerveux central par les constituants des troncs périphériques.

Lenormant donne, en 1939, une analyse de leurs tra-

vaux. Ces auteurs injectent sous un faible volume plu-

sieurs doses mortelles de toxine tétanique dans le nerf sciatique. À causé de son faible volume, cette injection peut être faite rigoureusement dans le nerf sans qu'aucune fraction puisse s'échapper dans les tissus voisins. Dans ces con-

# ditions, on n’observe aücun phénomène pathologique chez l'animal en expérience. Il s'agit là d’un gros ärgument contre la théorie du cheminement nerveux de la toxine.

Selon eux, la toxine n’a pas seulement une action centrale sur le nevraxe, elle a également une action périphérique sur les plaques termineles des nerfs moteurs, peutêtre même sur les fibres musculaires strices. » Les muscles striés semblent atteints, à l'exclusion des muscles lisses, comme en témoignent les observations rapportées par Lenormant dans son article : des femmes enceintes atteintes de tétanos généralisé gœuérissent sans faire d’avortement. On ne sait pas encore si cette action spécialisée de la. toxine est due à la différence de constitution des muscles lisses

et des muscles striés ou à la différence de leur innervation

(plaques motrices dans les muscles striés, absence au contraire dans les muscles lisses).

À la lumière ,de ces faits nouveaux, Lenormant conclut :

— pas de cheminement mystérieux du poison le long des nerfs ;

— pas de barrière sang-cerveau ;

— le tétanos localisé est expliqué par l'action de la toxine au niveau des terminaisons des nerfs les plus voisins du point inoculé et, si la dose est fai- “ble, l’action de la toxine se limite à ces niuscles {atteinte des plaques terminales des fibres nerveuses) ;

— la diffusion par le sarg de la toxine explique le » tétanos généralisé et si certains muscles ou cenr tres nerveux sont plus sensibles que d’autres, ils

réagissent les premiers (trismus chez l'homme).

Heinz Brameis, en 1930, publie le résultat de ses expériences sur le cheminement de la toxine tétanique dans l'organisme. D’après lui, les 2/3 de cette toxine suivent Ja voie nerveuse régionale, alors qu'une quantité variable de toxine évaluée, d’après cet auteur, du 1/10 au 1/3, est transportée ‘aux autres centres par le sang et la lymphe ;

me pu

il évalue la vitesse dé pénétration par la voie nerveuse à 1 centimètre par heure. Il fait remarquer que chez lhom-

me la proportion de toxine transportée par le sang et la

lymphe serait plus élevée que chez l'animal en- expérience et, pour conclure, il nie la théorie des auteurs américains qui considèrent le sang et la lymphe comme la seule voie de pénétration de la toxine tétanique.

Comme nous le voyons, il semble bien que l'on ne soit pas encore parvenu à une conception unique, admise par tous les auteurs ayant travaillé la question du cheminement de cette toxine dans l'organisme.

L'unité est encore loin d’être faite également. sur te

mode de fixation. Marie, en 1897, montre que-chez le lapin

la toxine injectée par voie intra-veineuse diminue dans le

sang pour finalement disparaître au bout de 17 heures.

Cette toxine n’est pas retrouvée dans les urines, tout au

moins sous sa forme toxique, pas plus que dans les. tissus des organes privés du sang qu'ils contenaient. Malgré cela, le tétanos apparaît et persiste. Cette toxine se fixe au niveau des centres nerveux, grâce à son affinité particulière pour le tissu nerveux.

Metchnikoff et. Danysz montrent que la substance cérébrale ne détruit pas la toxine tétanique et Besredka en fournit la preuve in vitro : à un cerveau saturé de toxine tétanique, il ajoute du sérum antitétanique, la toxine abandonne le cerveau pour se combiner avec l’antitoxine du sérum. Le Clerc, en 1929, montre que la plupart des anesthésiques peuvent libérer la substance nerveuse de la toxine fixée sur elle.

Enfin, Abel et ses collaborateurs, en 1936, introdui- sent chez l'animal une dose de toxine tétanique supérieure à la dose minima mortelle, ils retrouvent dans le sang une partie de la toxine, alors qu'ils ne retrouvent rien s'ils injectent seulement la dose minima. Il faut, d’après eux, au moins 7 heures pour que la toxine se fixe en quantité assez importante pour provoquer sûrement la mort; mais la fixation ne correspond pas au moment où les symptômes du tétanos apparaissent. Que se passe-t-il donc dans cet intervalle qui sépare la fixation de la toxine de l'apparition

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des symptômes P Nous ne savons pas encore exactement. - Peut-être n'y a-t-il pas qu'une simple fixation, ce qui ex-

pliquerait l’inactivité du sérum dans certains tétanos dé-

clarés.

La toxine se era t-elle en un une produit in-

capable d’être neutralisé par lantitoxine, ou bien produit-

elle des lésions anatomiques intra-cellulaires inconnues sur lesquelles le sérum ne peut rien ?

Telles sont les questions encore restées sans réponse

que se pose Lenormant. :

TRAITEMENT DU TÉTANOS l

Dès que le diagnostie est posé, il importe d'entreprendre aussitôt le traitement du tétanos ; un temps très précieux est souvent perdu en cas de diagnostic hésitent ou par une thérapeutique timorée. Nous rapportons dans, nos observations des cas où le diagnostic n'est fait que tardi-

-vement : tantôt le médecin n’est appelé alors que les signes

cliniques existent depuis plusieurs jours, comme dans le cas ‘de cette femme (obs. n° 15), qui-n'est vue que huit jours après le début de son trismus ; tantôt le médecin,

devant la discrétion des signes cliniques, ne,fait pas le dia-

gnostic, le malade est alors soigné pour angine ou pour une autre cause locale qui semblé expliquer à elle seule le trismus. Enfin, le diagnostic peut être posé plus ou moins fermement et une-thérapeutique en rapport est appliquée, Il faut done penser au tétanos surtout dans les régions où il est fréquent de façon à réaliser une thérapeutique énergique le plus rapidement possible.

Ce traitement, pour avoir son maximum d'efficacité, doit être conduit dans certaines conditions. Le tétanique

malade hyperexcitable sera placé seul dans une chambre demi-obscure, éloignée du bruit et bien aérée. L'’alimen-

tation est souvent impossible par la bouche, il faut hydrater le malade par voie rectale ou sous-cutanée. Enfin, une surveillance constante et exercée est nécessaire.

Le premier acte thérapeutique doit être de supprimer le foyer tétanigène ; c’est la chose évidente. À quoi servirait d'injecter ‘des doses même énormes d’antitoxine si on laisse fonctionner la source qui déverse la toxine dans l’organisme. C’est alors qu'il faut intervenir chirurgicalement : enlever l’ongle qui recouvre un hématome sous-

unguéal ou gêne la désinfection, amputer des orteils ge-

dés, curetter une fistule mentonnière, désarticuler un doigt, mettre à plat une plaie anfractueuse et exciser jusqu'en tissu sain... On a proposé de désinfecter la plaie avec de l'eau oxygénée, du mercurochrome, des sulfamides, de l'eau de riz, ou de panser avec du sérum antitétanique.

Beaucoup plus délicate et discutée est la règle à suivre

dans le tétanos post-partum ou post-abortum. Denoix et

Lenormant pensent que le seul moyen de supprimer le

foyer générateur et l'agent d'absorption c'est l’hystérec-

tomie. « Cette hystérectomie doit être faite dans les délais des plus courts, afin de tarir au plus tôt la source des toxines. » « Il faut recourir à l’hystérectomie d'extrême urgence, vaginale ou abdominale. Le procédé dépendra souvent de la pratique du chirurgien. » Lenormant préfère la voie vaginale sans hémisection d’un utérus généralement

petit. Un tel traitement ne trouverait de contre-indications que dans un état par trop grave de la malade. Même dans

ces conditions, l'importance de la mortalité est telle qu'on

serait autorisé à pratiquer une hystérectomie vaginale rapidement pour augmenter les chances de survie. Ferron et Torlet remarquent que, malgré cette inter-

vention dont da technique permet une action rapide, le

pronostic du tétanos utérin n’est généralement pas modi-

fié. Ils conseillent d’associer à une sérothérapie massive, des sédatifs nerveux et des anesthésiques. Localement ils vérifient l’ouverture du col et, au besoin, la réalisent, en-

lèvent au doigt les débris et laissent un drain dans l'orifice.

cervical. À cela ils ajoutent l'infiltration par voie vaginale des deux ligaments larges avec de la novocaïne. « L'hystérectomie d'emblée et précoce par voie vaginale ou abdominale après novocaïnisation des pédicules semblerait plus satisfaisante et cependant les faits récents ne sont pas plus heureux, peut-être parce que l'opération est venue trop tard. » à

Le curettage semble une méthode dangereuse, il détermine une vaste surface de résorption et n’amène pas la stérilisation complète de la cavité utérine. Dans notre observation n° 6, nous rapportons un cas de tétanos postabortum traité par curcttage ; il semble que cette interven-

tion ait précipité l'évolution clinique de la maladie. On retrouve souvent da même constatation dans lés cas fournis par la littérature ; aussi, le curettage est généralement abandonné. Pourtant Lacroix et Cortial rapportent un cas de guérison de tétanos post-abortum après curettage et mise en place dans l’utérus d’une sonde de Petzer par laquelle ils injectent tous les jours 3.000 unités de sérum antitétanique.

Souvent, le foyer septique est moins évident, il faut alors rechercher avec soin des plaies minimes qui sont passées inaperçues du malade et de son entourage : simple piqûre au niveau des extrémités des membres dont il ne reste qu'une plaie ponctiforme contenant une goutte de pus. De même, il ne faut pas hésiter à considérer comme suspect un kyste sébacé ou une petite verrue en voie de suppuration dont on se débarrasse facilement au bistouri: électrique.

Dans de nombreux cas, on ne peut pas déterminer la porte d'entrée ide la spore tétanique ; on trouve seulement une ou plusieurs cicatrices de petites plaies plus ou moins

récentes. Enfin, les cas sont fréquents de tétanos dits médicaux où l’on ne retrouve rien, pas même de plaie cicatrisée. Il est alors peu satisfaisant pour l'esprit d’instituer seulement un traitement médical, alors que, comme nous le disions à l'instant, la source de toxine continue à produire. Heureusement pour nous, nous avons parfois, dans ces derniers cas, l’heureuse fortune de voir une guérison survenir avec la sérothérapie seule ou associée à une thé- rapeutique adjuvante. Il est alors angoïssant de poursuivre un tel traitement.

Néanmoins, la sérothérapie demeure toujours la base du traitement antitétanique, bien que les auteurs ne soient pas toujours d'accord sur son mode d'utilisation. Le sérum qui est le plus souvent utilisé est le sérum concentré non purifié titrant 2.000 unités antitoxiques par €c. Cest celui que nous avons toujours employé dans les tétanos que nous avons eus à soigner. C’est ‘actuellement 1e sérum le plus concentré en unités antitoxiques, mis à part le sérum obtenu à l’Institut Pasteur de Garches titrant 7.500 unités ou plus par cc. et qui est employé dilué en solution d’an-

An ee

titoxine à titre préventif (3.500 unités pes ampoule de 10 CC.).

Un autre sérum concentré et Gtihe celui-ci, titrant 1.000 unités par cc., est également fabriqué par l'Institut Pasteur ; il a l'avantage d'être moins concentré en albumines étrangères, mais pour un même nombre d'unités, il en faut un volume double du précédent.

Le sérum titrant 3.000 unités par ampoule de 10 cc.

n’ést ordinairement employé qu’à titre préventif ; sa faible

concentration en unités antitoxiques ne permel pas d'en faire usage pour traiter un tétanos déclaré où un trop orand voluire serait alors nécessaire. ,

Les voies d'introduction du sérum sont nombreuses et, suivant les préférences personnelles, les unes ou les autres sont employées. Il semble cependant que la plus simple “et la plus utilisée soit la voie sous-cutanée. Elle a l'avantage de permettre l'injection d'un volume important de liquide, elle est indolore, la résorption en est facile, mais théoriquement plus lente que par les autres voies. Les lieux d'injection classiques pour une telle injection sont les faces. externes des cuisses et la face antérieure de l'abdomen, des deux côtés de la ligne médiane,

La voie infra-musculaire est, après la précédente, la plus utilisée, elle permet une résorption plus rapide, mais elle semble un peu plus douloureuse et limite le volume de sérum à injecter. Elle a l'inconvénient de créer parfois des phlegmons graves.

Dilué dans du sérum physiologique tiède et injecté goutte à goutte, le sérum antitétanique peut être introduit dans l'organisme par la voie intra-veineuse ; ainsi l’action en serait plus rapide, mais de graves accidents de choc sont toujours possibles malgré les précautions qui peuvent être prises.

La toxine tétanique, poison du système nerveux, gagnerait les centres nerveux par les nerfs périphériques et la moelle ; telle est une des théories pathogéniques soutenue jusqu'il y a quelques années. Il semblait alors logique d'injecter le sérum par voie rachidienne. Cette injection est Ut a et peut être difficile chez un malade contracturé. On la pratique le plus souvent sous ‘anesthésie

LS ges

générale. Cette voie ne permet d'injecter qu’une quantité limitée (50.000 unités — 25 cc. au max.). De plus, le sérum injecté par cette voie n'atteindrait les centres nerveux que par voie veineuse au contact des plexus choroïdes. Nous avons employé ces différentes voies au cours des trai- .tements des tétaniques, mais notre expérience, assez limiiée, ne nous permet pas de conclure aux avantages certains de l’une par rapport à l’autre, d’ailleurs plusieurs voies ont été utilisées en même temps chez le même malade.

La voie intra-cérébrale : injection intra-ventriculaire après trépano-ponction, comme le préconisait Roux, paraît aujourd'hui abandonnée dans le traitement du tétaros en France.

La voie artérielle a été utilisée par de Fourmestreaux. La technique en paraît compliquée, puisqu'elle demande que le vaisseau soit dénudé chirurgicalement, de façon à faire une injection strictement intra-artérielle. Elle présente less mêmes possibilités d'accident de choc que la voie intra-veineuse, accidents peu fréquents du reste, mais qu'il est inutile de risquer. On n’a pas encore aujourd'hui suffisamment l'expérience de cette voie pour la préférer aux autres.

La voie épidurale a été proposée par certains auteurs mais les résultats cliniques ne semblent pas meilleurs qu'en utilisant les voies habituelles.

Quelles que soient les voies employées pour injecter le sérum dans l'organisme, il faut agir au plus vite dès que les signes cliniques permettent de faire le diagnostic. L’injection de sérum antitétanique doit être aussi précoce que le nettoyage chirurgical de la plaie tétanigène.

# Quelle dose faut-il employer ? Il faut, de plus vite possible, injecter une dose de sérum suffisante pour obtenir la Saturation antitoxique. Cette quantité varie suivant les formes de tétanos de 300.000 unités à beaucoup plus. On ne peut donner de chiffres exacts. Les doses utilisées dans les nombreuses observations que l’on trouve dans la littérature sont des plus variables, allant de 100.000 unités à plusieurs litres de sérum concentré. ; Ramon, Kourilsky et Richou, en 1938, proposèrent une nouvelle méthode de traitement du tétanos déclaré qui

ss 60 —

associe la sérothérapie et la vaccination : la séro-anatoxinothérapie. Cette méthode, dont la réalisation est facile, permet de faire succéder à l’immunité passive due au sérum, üne immunité active produite par l’anatoxine. Elle permet ainsi de réduire la quantité de sérum nécessaire à la prolongation de l’état d’immunité et donc d'éviter des accidents dus aux doses importantes de sérum. +

Outre ces avantages, ce procédé permet d'éviter les rechutes et les récidives que peut déterminer la germination de spores tétaniques demeurées dans l'organisme incluses dans les tissus ou autres corps étranges. Ces auteurs conseillent donc d’injecter 2 cc. d’anatoxine tétanique et, quelques minutes plus tard, en un autre point du corps, de faire l'injection de sérum antitétanique. Ils pensent qu'une dose unique et massive de 150.000 unités est largement suffisante, soit 8 ampoules de 10 cc. renfermant 20.000 unités antitoxiques. Puis, dans les jours qui suivent, ils. injectent tous les 5 ou 6 jours des doses progressivement croissante d’anatoxine, 3, 4, 6 cc. Plus tard, on peut faire une injection de rappel. A

À côté du traitement spécifique du tétanos par de sérum et la séro-anatoxinothérapie, il faut faire une place importante à la médication sédative, d'une grande utilité chez le tétanique, malade hyperexcitable à qui repos et sommeil sont nécessaires. “ si

Dufour, en 1925, propose une méthode qui, depuis, porte son nom, dans laquelle il associe à l’action antitoxique spécifique du sérum injecté par voie rachidienne, l’action du chloroforme par inhalation. Il recommande d'’introduire par cette voie, tous les jours, 30 cc. de Sérum, après avoir soustrait une quantité équivalente de liquide céphalo-rachidien. La ponction lombaire, qui est une opération difficile chez un tétanique, est grandement facilitée par l’anesthésie générale au chloroforme. On peut prolonger cette anesthésie générale pendant 36 minutes et, si nécessaire, la répéter plusieurs fois dans le cours de la journée. L'inhalation se fait à la compresse, sans dépasser la dose de 20 cc. par jour. On observe, dans les heures qui suivent une sédation des spasmes de la raideur et du trismus.

Dufour fait remarquer que, dans ces conditions, il

Mn’y à pas seulement addition des deux actions, mais en plus renforcement. Il suppose « que le chloroforme per- . met aux tissus nerveux chargés de toxines d’être influencés

par les anticorps du sérum à la faveur d’un bouleversement

du métabolisme cellulaire provoqué par l'anesthésie ». | Le Clerc croit, « comme Nitloux, que les anesthésiques se fixent ,électivement sur les dipoïdes du cerveau ; . il est probable qu’en se fixant sur eux ils délogent la toxine tétanique et permettent ensuite au sérum antitélanique de la détruire ». Il faut donc injecter des doses importantes .. de sérum : au cours de l’anesthésie, si l’on veut éviter que . la toxine libérée ne diffuse dans les zones non encore im- prégnées. C'est pourquoi il préfère injecter le sérum par . voie intra-veineuse, qui permet une action plus rapide et - plus massive que la voie rachidienne. Il a constaté de plus ” que l’éther jouissait d’une propriété défixatrice plus grande que celle du chloroforme.

4 Cette thérapeutique n’est cependant pas sans quelques dangers : au cours de l’inhalation, il faut toujours redou- ; ter une syncope, un spasme glottique ou même des vomis- * sements qui peuvent être à l’origine d’une mort précipitée. De plus, la chloroformisation répétée n’est pas sans incon- F vénients chez des malades âgés ou alcooliques dont le foie ou Les reins peuvent se montrer déficients. Des anesthésies … fréquentes peuvent déterminer une hépatite toxique chloroformique, facteur de gravité important chez des sujets ‘ qui font déjà les frais d’une toxi-infection microbienne ‘4 grave et parfois d'accidents sériques. Aussi, a-t-on cherché à utiliser des produits moins toxiques.

4 Labbé et Escalier, en 1931, rapportent des observa- » tions de tétanos guéris en associant le sérum antitétanique … au somnifène. Le somnifène est le plus souvent employé par la voie intra-veineuse ; l'injection doit être poussée lentement et la dose utilisée varie, suivant les sujets, de 4 à 8 cc. | : Techmann propose de réaliser une anesthésie générale à au moyen de l’avertine employée par voie rectale. Le rec- -tfanol est souvents employé ; il permet d'obtenir un som- meil prolongé, mais demande un lavement convenable-

Co

\ ment dosé suivant le poids et l’âge du malade. Obladen # constate que l’avertine est impuissante dans les cas graves # à supprimer les crises paroxystiques et que les grandes doses d'avertine nécessaires pour une anesthésie continue pendant un temps assez long sont préjudiciables au ma- # Jade. Aussi, propose-t-il d'associer l’avertine à certains pro- à ‘duits qui permettent d'en diminuer la dose : avertine + # pernocton ou avertine + sulfate de Mg çt curare. Enfin # l'évipan par voie intra-veineuse a été. employé dans le & même but. : 1

Comme l'avait pensé Dufour, il ne semble pas que } le sérum antitétanique et l’anesthésie générale employés # simultanément chez les tétaniques n’aient qu’une action # d’addition, il se crée une action plus complexe dont le mé- # canisme véritable ne semble pas encore établi. Malgré cela, les succès de la méthode de Dufour et de ses dérivés don- # nent une certaine valeur à l'hypothèse physio-pathologi- # que qui a été proposée pour en expliquer le mécanisme.

Merle, François et Jouve, se basant sur les expérien- # ces de Marie et Tiffeneau, en 1908, au cours desquelles ils démontrèrent la possibilité de dissocier le complexe toxine tétanique et substance nerveuse par l'alcool et l’éther, pro-#

adjuvant à la sérothérapie antitétanique curative. Ils in-\ jectent tous les jours, jusqu'à amélioration, 10 à 4o ce. d'une solution d'alcool au tiers. Ils choisissent la solution, à 33 %, préparée avec une solution hypertonique glucoséew| à 30%, moins sclérosante que la solution à 33 % dans le” sérum salé isotonique. Dans ces conditions, 4o cc. corres-“ pondent à 13 cc. d'alcool absolu ; cette dose « semble sus-“) ceptible d'exercer sur les centres nerveux une action de masse très supérieure à celle que peut exercer sur les cen tres nerveux la faible quantité de chloroforme pénétrant | par inhalation au cours d’une anesthésie ». A

Le chloral est un excellent antispasmodique très fré quemment ulilisé dans le traitement du tétanos ; on peut l'administrer par la bouche ou bien par voie rectale. Les” injections sous-cutanées et intra-veineuses sont peu em ployées. Pour avoir une action efficace, 11 faut employer

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des doses importantes, variables d’ailleurs, suivant,les ma!

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lades, de 4 à 16 grammes par 24 heures. Son action heureuss diminue les douleurs, lés spasmes et les contractures permettant ainsi l'alimentation. De nombreux autres médicaments furent employés dans le même but, mais sauf l'opium, ils ne semblent pas avoir un effet comparable à celui du chloral.

Simon et Patey utilisent l'infiltration du sympathique lombaire avec 20 ce. d’une solution de novocaïne à 1 % chez des blessés de la cuisse atteints de tétanos. Presqu’aussitôt, ils constatent un arrêt des douleurs dans le moisnon d'amputation avec disparition des crises de contractures et diminution du trismus permettant l'alimentation. De nou-

velles infiltrations sont pratiquées lorsque la douleur du

moignon commence à reparaître.

Ces auteurs avaient pensé à cette thérapeutique en constatant que les aloies du moignon réveillaient les contractures, resserraient le trismus et entraînaient la reprise des crises paroxystiques. Comment expliquent-ils cette action ? « Il est indubitable que l’intoxication létanique détermine une extraordinaire sensibilité du système neryeux ; le moindre contact, le moindre bruit, une lumière un peu vive, déclanchent des crises paroxystiques. La mise au repos\du malade dans l'obscurité est une des premières mesures qui s'imposent. Maïs cette suppression des excitations externes doit nécessairement s'accompagner de la suppression des excitations, en quelque sorte internes, qui peuvent naître au niveau de la blessure tétanigène et qui compromettent le résultat de la thérapeutique. Il ne suffit pas de diminuer par la narcose la sensibilité des centres nerveux supérieurs; il faut également supprimer physiologiquement le foyer d’irritation périphérique ; linfil-

‘tration anesthésique du sympathique ÿ parvient. »

. - . La L LA La diminution de la fréquence des cas de- tétanos est

‘due, pour une bonne part, au traitement préventif qui est

maintenant opposé à cette toxi-infection, lorsque son développement paraît possible. La sérothérapie préventive est le premier moyen qui fut employé ; sa technique est simple : injection par voie sous-cutanée d'une dose de sérum antitétanique contenant au moins 3.000 unités antitoxiques. On obtient ainsi très rapidement une immunité pas-

sive suffisante qui, associée au nettoyage chirurgical de la plaie supposée tétanigène, donne une grande sécurité, Malheureusement, l’immunité ainsi Liane n’a qu’ une action passagère de courte durée, deux à trois semaines environ, qui disparait avec l'élimination du sérum, d’où la nécessité de refaire, dans certains cas, une nouvelle dose de sérum, si l’on veut éviter. un tétanos dit post-sérique,

survenant spontanément ou à l'occasion d’une interven- 4

tion sur l’ancien foyer.

A cette action de courte durée, ni sérothérapie préventive associe un autre inconvénient : la possibilité d’aceidents sériques graves parfois mortels nécessitant la mise

en œuvre de certaines précautions au moment de l'injec: tion du sérum. De tels accidents, heureusement rares, SONt aujourd’hui encore moins fréquents, grâce à l'usage de

solution d’antitoxine tétanique. Cette solution est préparée

De:

à partir de sérums antitétaniques très concentrés en unités

antitoxiques (jusqu'à 10.000 unités par cc.). Malgré ces inconvénients, la sérothérapie préventive au moyen de sérum

ou de la solution d’antitoxine demetre un procédé théra- 1

peutique très efficace très lar gement employé. Un grand progrès fut entrevu dans la prévention du tétanos quand Ramon, en 1923, « à l’occasion de Ja décou-

verte de l’anatoxine diphtérique, annonçait que, grâce à 4

l'action combinée et bien réglée du formol et de la chaleur, une anatoxine tétanique spécifique inoffensive et immuz nisante pouvait également être produite pour l’immunisa-

tion active de l'homme et des animaux contre le tétanos ».

La mise à la disposition des médecins de cette anatoxine

a permis depuis, de réaliser aisément une vaccination anti-

tétanique. La technique en est simple : elle consiste à in: jecter, à des intervalles de 15 jouts ou, ' mieux, de trois semaines, trois doses respectives de 1, 2, 2 ce. de cette anatoxine lélanique, Cette vaccination est avantageusement complétée par une injection de rappel de 2 cc. faite un an après ou à l’occasion d’un traumatisme, On a constaté, après la première injection, l'apparition chez l’homme d'une faible quantité d'antitoxine tétanique se manifestant seulement au bout de 15 à 20 jours. La deuxième injection est A 08 une production plus importante d'anticorps

spécifiques, mais c’est après la troisième injection que la quantité d'antitoxine devient beaucoup plus importante, réalisant alors une immunité maxima.

L'injection de rappel de deux ce. d’anatoxine faite plusieurs mois après la troisième injection augmente en-

core considérablement le pouvoir antitoxique.

Ces injections d’anatoxine tétanique ne sont généralement pas suivies de réactions locales ou générales qui accompagnent habituellement l'introduction dans l’organisme de l’anatoxine diphtérique. Cette différence est expliquée pour Ramon par « l'absence chez l'homme d’immunité antitétanique naturelle, ce qui l'empêche de se sensibiliser aux protéines spécifiques de l’antigène tétanique. L'acquisition de l’immunité antidiphtérique naturelle, par contre, entraîne la possibilité d’une sensibilisation aux protéines diphtériques, d’où les réactions qui peuvent se produire au cours de la vaccination antidiphtérique ».

Actuellement, ,on associe souvent la vaccination antitétanique aux vaccinations antityphique et antidiphtérique ; c’est la méthode des vaccinations dites associées que l'on réalise en injectant un mélange convenable des trois

vaccins. On réalise ainsi, plusieurs immunisations en une seule série d'opérations. Ce principe des vaccinations asso-

ciées est dû à Ch. Zoeller. Un autre avantage de cette technique c’est d'obtenir des immunités renforcées donc des chances de succès accrues. Ce renforcement de l'immunité est comparable à ce-qui se passe chez les animaux producteurs de sérum antitétanique. Une légère inflammation locale produite au point d'injection de l'anatoxine est favorable à la production de l’antitoxine ; cette irritation est maintenant recherchée chez l'animal par l'introduction de

Léa

munité solide durable au’elle confère à l'égard de la toxiinfection tétanique et, d'autre part, les conditions d’ apparition particulières du. tétanos chez l'homme et la mortalité qu'il entraîne, l'application de la vaccination antitétanique se trouve entièrement justifiée chez les individus et les collectivités exposées à l'infection tétanique. L'immu- nité acquise conférée par l’anatoxine tétanique est, en effet, capable d'assurer une protection permanente contre les risques plus ou mois lointains du tétanos. Elle seule peut permettre d'éviter les cas de tétanos survenant à la suite de plaies insignifiantes dont la bénignité ne réclame pas l'injection de sérum ou qui éclatent sous l'effet de la consüitution d’un foyer tétanigène qu'aucun indice ne laisse soupçonner ».

Pour prévenir ces cas, plus nombreux qu'on ne le pense en général, la sérothérapie né peut rien, puisqu'aucun signe extérieur ne vient indiquer la nécessité de la mettre en œuvre. L'application de la vaccination antitétanique peut être grandement facilitée dans sa réalisation et dans sa diffusion, par l'emploi des vaccinations dites associées, grâce auquel on peut unir l’anatoxine tétanique à un ou plusieurs vaccins déjà couramment employés. L'iminunité antitétanique acquise de cette façon a une valeur supérieure à celle qui fait suite à LE vaccination par l'anatoxine tétanique seule. »

Cette vaccination, qui est teen de plus en plus souvent employée chez les enfants, a été largement répan- “due chez l’homme pendant les premières semaines de la guerre 1939-1940.

Malheureusement, les femmes sont rarement vaccinées contre le tétanos. Denoix et Lenormant proposent de vacciner systématiquement toutes les femmes qui entrent dans un service hospitalier pour avortement provoqué ; il y aurait là, pensent-ils, un excellent moyen de répandre cette vaccination chez la femme.

La sérothérapie préventive chez un blessé non vacciné, menacé de tétanos, confère une immunité passive ayant ue action immédiate mais de courte durée, comme nous avons vu. Au contraire, la vaccination par l’anatoxine tétanique protège l'individu ainsi vacciné contre l’action de

“4 la toxine tétanique à échéance plus ou moins lointaine. Le Afin d'éviter les cas de tétanos post-sériques, on peut comn biner ces deux actions. Ramon et Zoeller, en 1927, réali-

sent cette séro-vaccination chez l’homme, faisant ainsi sucie céder à l’immunité passive et passagère du sérum l'inimu- : nité active et de longue durée de Ia ii AE

Voici la technique qu'ils conseillent : « On pratique sous la peau une première injection d' ane tétanique “de 1 cc. quelques instants avant l'injection du sérum antitétanique (au minimum 3.000 unités antiloxiques). Quinze jours après, on fait une seconde injection d’anatoxine de

…. 2 cc. et, après un nouveau délai de 15 jours, une troisième A de » cc. » «-Ajoutons que chez le sujet qui, après avoir € subi, à l’occasion d’une première blessure, la séro-vacci- W nation, devient, par la suite, porteur d’un nouveau trau- È matisme, il y a lieu de substituer à l'injection de sérum 104 antitétanique l'injection d’anatoxine de rappel. On assure QE

à ainsi dans les meilleures conditions la protection contre LA

4 le risque immédiat ou futur de tétanos. »

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