FRACTURE VERTÉBRALE AU COURS DU TÉTANOS

Dans notre observation n° 4, nous parlons d’un malade atteint de tétanos, guéri en un peu plus d'un mois. Nous avons signalé qu'à sa sortie il présentait une douleur paraissant localisée au niveau de la cinquième dorsale. Depuis, nous avons eu l’occasion de le revoir, il souffrait toujours ; c'est pourquoi le Docteur Gaby lui a fait demander de revenir à l'hôpital, En l'interrogeant, on apprend qu'avant son létanos il se portait bien et n'avait jamais présenté de douleur dorsale, Cette douleur est survenue brusquement quelques jours après le début de sa première hospitalisation, alors que son trismus était déjà net, puis elle est restée localisée au point où elle avait débuté, sans augmenter ni diminuer sensiblement,

Aujourd'hui, cet homme travaille tous les jours, il semble s'être accoutumé à cette douleur qu'il ressent sur tout quand il doit se baisser en avant. L'examen de la région dorsale montre une saillie postérieure de l'apophyse épineuse de la 5° dorsale, nette surtout au toucher. Une radiographie de face révèle l'existence d’une fracture de cette vertèbre qui apparaît tassée, sa hauteur est environ le quart de la hauteur des vertèbres sus et sous-jacentes, les limites en sont nettes, Les disques intervertébraux si-

* tués immédiatement au-dessus et au-dessous de D5 sont normaux. Plusieurs radiographies de profil furent prises sous différentes incidences, mais les difficultés techniques dues à la région anatomique ne permettent pas de voir sur ces clichés des lésions bien nettes. Cette douleur, révélée dans les mouvements de flexion en avant du tronc, est le seul trouble manifesté par cette fracture vertébrale. Rien ne permettait de soupçonner l'existence d'une

telle lésion aan son tétanos. On se trouve donc en présence d'un sujet chez lequel on ne retrouve aucun antécédent tuberculeux, dont les poumons paraissent intacts, qui a présenté brusquement au cours d’un tétanos, en l'absence de tout traumatisme, une fracture vertébrale révélée par la radiographie. On peut donc penser à un cas de lésion vertébrale due au tétanos dont on trouve quelques exem-

ples dans la littérature.

Dans les dernières années de la guerre 1914-1918, on trouve plusieurs communications sur les déformations de la colonne vertébrale, observées à la suite du tétanos, dont les auteurs sont des chirurgiens allemands surtout de la réoion de Munich.

Meyer ét Weiler; “en 1919, ie les trois premières observations de tétaniques chez lesquels, au cours de la maladie, était apparue une cyphose de la colonne vertébrale dorsale avec déformation du thorax en carèneT L'absence .d’examen radiographique ne permet pas de savoir s’il y avait en même temps que ces déformations des fractures vertébrales.

Eberstadt, en 1918, rapporte une ,nouvelle observa-

; ion où la radiographie montre un écrasemment de DA et ÿ 5. Becher, la même année, montre un autre cas de déformation dorsale tétanique et Spiess, deux ans plus tard, constate chez le même malade une destruction des corps vertébraux de D 4 et D5.

Erlacher, en 1921, reprenant les quelques observations déjà publiées et se basant également sur les siennes propres, classe ces lésions en trois groupes :

f 1) des contractures des membres et du rachis causées par la rigidité tétanique des muscles et disparaissant avec elles

2) des difformités Danois sans RAP SpEENS de structure du squelette ;

3) des difformités durables avec fracture par compression des corps vertébraux, sans que l’on puisse invoquer le moindre symptôme de spondylite tuberculeuse antérieure.

ere

— Déjà, il remarque que ces fractures vertébrales siègent surtout au niveau des 4° et 5° vertèbres dorsales, ou bien au niveau des 2° ou 3° vertèbres lombaires, mais il n’arrive pas. à s'expliquer la cause de ces lésions.

Par la suite, on décrit d’autres lésions : Mutel, en 1932, cite le cas d’un jeune garçon de 15 ans chez lequel après guérison d'un tétanos il voit apparaître une déformation du thorax en carène seule, sans une lésion vertébrale ni déformation rachidienne.

Chimesco, Sarbu et St-Roman publièrent un cas de synostose vertébrale post-tétanique chez l'adulte à la suite de l’atrophie partielle des disques intervertébraux à leur partie antérieure.

Dans cette classification, il faut remarquer que les lésions les plus fréquemment observées sont les fractures vertébrales accompagnées ou non de déformation de nature et de degré variable (cyphose ou scoliose). Ces déformations se manifestent plus où moins longtemps après la matadie et peuvent s'accompagner d’une symptomatologie douloureuse qui attire l'attention.

De telles lésions sont classiquement très rares, on n'en retrouve qu'une soixantaine d'observations dans Ja littérature et encore certaines d’entre elles ne parlent que de déformations rachidiennes sans lésions vertébrales.

En fait, cette rareté est peut-être plus apparente que réelle et un examen systématique à la radio de tous les tétaniques guéris permettrait-il d’en constater un plus grand nombre. C’est ainsi que Zukschwerdt et Aximann, parmi 13 malades guéris de tétanos, en trouvent 11 atteints de lésions des corps vertébraux. De même, Bonola et Pieroni ont la curiosité de revoir 14 enfants atteints de tétancs qu'ils ont eu l’occasion de soigner et de guérir ; sur les 14 enfants, ils en trouvent Q atteints de lésions vertébrales manifestes. Winterstein, sur 18 malades guéris de tétanos, trouve 4 cas de cypho-scoliose avec lésions vertébrales, et 12 cas de cyphose ou de scoliose d'un degré léger : 2 malades seulement sur 18 avaient une colonne vertébrale intacte.

La fréquence de ces lésions chez l'adulte est diversement évaluée suivant les auteurs, néanmoins il faut ta con-

sidérer comme beaucoup moins importante que chez l’enfant et les jeunes gens. Ce sont eux qui constituent la grande majorité des cas observés ou du moins publiés. Bonola et Pieroni estiment à 40 % le pourcentage des enfants présentant des lésions vertébrales au cours du tétanos et parmi eux, ceux de 9 à 15 ans semblent les plus souvent atteints. Winterstein rapporte quatre observation où les malades avaient respectivement 11 ans, 17 ans, 23 ans, et 37 ans. Sur les 16 cas dont parle Mutel dans son article sur les déformations osseuses du tétanos, 11 concérnent des enfants qui avaient moins de 17 ans.

Winterstein a résumé l'évolution de cette complication du tétanos en trois périodes : une première période qui survient pendant le cours du tétanos ou immédiatement après est caractérisée par de la faiblesse avec fatigue rapide et douleurs rachidiennes. Vient ensuite une période plus longue d'insuffisance fonctionnelle de la colonne vertébrale et des membres inférieurs, gênant la station debout et la marche. Puis, plus tard, cette impotence fonctionnelle douloureuse disparaît, ne laissant que des déformations rachidiennes plus ou moins marquées, en rise ue Ve tibles avec le travail. <

Dans certains cas, l'évolution est moins schématique : £ cependant, c'est très souvent la douleur et l’impotence fonctionnelle consécutive qui attirent l'attention de ce côté. Parfois, c’est l'examen systématique d'anciens malades qui permet la découverte du mal.

On trouve alors des lésions dont le siège est étroitement limité à certaines vertèbres privilégiées ; c'est la région dorsale qui est la plupart du temps atteinte au niveau de D4 ou D5; on trouve également des lésions, mais moins fréquentes, au niveau de D 6 et D 7. Enfin Erlacher a signalé dés fractures de L 2 et L3. Nous verrons plus loin

quelles explications on à essayé de donner à cette localisa-

tion nettement limitée.

Ces lésions, qui peuvent rester localisées à une seule

vertèbre ou, au contraire, s'étendre à plusieurs, donnent souvent lieu à des déformations rachidiennes : scoliose et cyphose ou les deux réunies. On a même pu constater une diminution de la taille chez un malade de Zukschwerdt et

Axtmann. La radiologie est un moyen d'exploration parfois nécessaire, permettant la découverte de modifications vertébrales importantes que rien ne laissait soupçonner. | Sur les clichés, les disques intervertébraux paraissent toujours sains, sauf dans le cas rapporté par Chimesco, Sarbu et St-Roman, où existait un net pincement des disques intervertébraux à leur partie antérieure permettant la synostose des corps vertébraux voisins, Ce cas mis à part, les espaces entre les vertèbres sont toujours intacts ; il importe d'insister sur ce point qui aura sa valeur quand il faudra envisager l’étiologie. La vertèbre, au contraire, est la partie lésée ; elle est en général aplatie, devenant Cunéiforme à base postérieure ; ses limites sont géaérale-

ment nettes et paraissent dénsifiées ; quant au corps verté-

bral, il peut présenter des signes d'ostéoporose ou de densification, suivant les cas. |

Pour expliquer ces complications du tétanos, Spieth avait pensé qu'il existait au niveau des vertèbres atteintes une lésion tuberculeuse préexistante à l’état Jatent. Les vertèbres ainsi sensibilisées se fracturaient grâce à l’action mécanique des contractures tétaniques. Cette hypothèse n’est confirmée ni par les constatations cliniques, ni par les images radiographiques, ni enfin par les constatations nécropsiques. | ;

Comme le faisait remarquer Wilhelm, la localisation du mal de Pott est bien différente ; il préfère les charniè-

res cervico-dorsale ou dorso-lombaire. Dans aucun des cas rapportés dans la littérature, la présence d’un äbcès froid

au niveau des lésions vertébrales ne vient confirmer une origine Pottique. La radiographie peut bien montrer un aspect cunéiforme de la vertèbre, mais les espaces intervértébraux sont respectés. LS L'examen nécropsique a pu être pratiqué par Eber- Stadt, en 1918, à propos d’une des toutes premières observations de déformation vertébrale au cours du tétanos: Il s’agit d'un malade de 29 ans qui, au cours d'un tétanos tardif, présente, au niveau de la colonne vertébrale dorsale, une cyphose dont le sommet est représenté par lapophyse épineuse de la 5° dorsale. Une radiographie montre

. ‘un écrasement de D 4 et D 5, sans signe de tuberculose.