CHAPITRE TI

Symptômes et Diagnostic de l’ostéo-myélite récidivante et de ses complications articulaires.

Dès que le médecin arrive auprès d’un malade atteint d’ostéomyélite récidivante, celui-ci raconte qu'il souffre, qu’il remue difficilement son membre enflé et que, dans le temps, quand il était jeune, il a eu déjà quelque chose d’analogue.

Le symptôme douleur signalé, surtout par Chassaignac, dans l’ostéomyélite aiguë, est soumis à de grandes variations d'intensité. La sensibilité particulière du malade mise à part, il est des ostéomyélites récidivantes qui s’accompagnent de douleurs supportables ; le plus grand nombre, et c’est le cas pour nos malades, provoque des souffrances atroces.

Ce sont des douleurs en étau ou en vrille, lancinantes ou térébrantes ; le malade sent son os éclater ou bien on y enfonce un clou dedans. Le poids de la jambe est insupportable ; le contact des couvertures n’est même pas toléré. La nuit, il y à encore exacerbation, lorsque les muscles, relâchés de leur surveillance, n’exercent plus leur contracture de défense. Certaines heures sont particulièrement redoutées des malades.

Le maximum de la douleur git en un point fixe — symptôme caractéristique du siège de l’abcès. Après un certain nombre de rechutes, les douleurs vont s'atténuant. |

Nous ne nous attarderons pas sur l'étude de la cause, De nom:

PRIE à CREER

breuses théories ont été émises; aucune ne nous paraît bien

‘probante.Que ce soit par étranglement des végétations (Ollier), par névrite (Gosselin), par turgescence des vaisseaux (Duplay) ou par toute autre cause, la chose importe peu : nous savons que la : douleur, en un point de l’os, correspond à la formation de pus : en ce point, et cela nous suffit.

Quelquefois les sypmtômes généraux affectent cette grande intensité qui avait fait décrire à Chassaignac l'ostéite syphilitique. 4 La température présente les grandes oscillations pyohémiques ; entre 3995 et 40°5 le soir, elle tombe à 37°5 le matin. On note des frissons, de l’altération du visage, de l’anorexie : le malade est abattu, ne dort pas, urine peu, et quelquefois a du délire. Le. plus souvent, ce tableau qui est Le propre de l'ostéomyélite aiguë est ici heureusement très atténué. En effet, quoique fermées, les anciennes fistules présentent un trajet à la nouvelle collection purulente ; le tissu osseux, quoique cicatrisé, est mal nourri etil se fait depuis longtemps un travail de désagrégation qui facilitera l'émission du pus à travers son aucien lit. D'autre : part, les eloisonnements de la moëlle et les éburnations du sous-

périoste s'opposent à la diffusion des microbes, et ainsi «les tendances extensives si facheuses de la maladie se trouvent annihilées, dans la plupart des cas » ( Gangolphe }) ; les symptômes généraux en sont diminués.

Volkmann altribuait une gravité exceptionnelle aux formes ; récidivantes ; cet auteur se basait, en effet, sur des observations où l'envahissement de la diaphyse avait été le fait d’une seconde | crise d'osléomyélite. Nous avons admis, ce qui est le cas habituel, qu'une barrière au pus s'était formée depuis la dernière atteinte : les exceptions à cette règle légitiment l'opinion de : Volkmann.

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Il est évident que les troubles de la santé générale seront

d'autant plus accusés que l’envahissement sera plus considérable,

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À l'examen du membre malade, on voit souvent, dans la région des épiphyses, une grosse tumeur constituée par ces hyperostoses que nous avons longuement étudiées au chapitre de l'anatomie pathologique. Elle siège, disons-nous, habituellement un peu au-dessus où au-dessous de l'articulation, mais elle peut s'étendre vers la diaphyse et donner au membre l’aspect en gigot ou en fuseau. Quelquefois, elle va d'un article à l’autre, déformant ainsi tout un segment de membre.

Celui-c1 peut, en effet, présenter dans son ensemble des déviations tres variables. Lannelongue a trouvé un fémur parfaitement rectiligne. On a noté des coudures, des incurvations, des déplacements bizarres. Tantôt c’est un double genou (Ollier) ou un coup de hache correspondant à un glissement diaphysoépiphysaire. Tantôt c’est un arc de cercle dont l'os malade forme la corde. On a vu des membres iuférieurs déviés en valeus ou en varus ; à l’avant-bras, la main pourra être déjetée en dehors ou en dedans du côté de l’os malade. NE:

Le membre pourra être allongé suivant le processus indiqué par Ollier, d'inflammation légère du bulbe ; plus rarement il sera raccourci, si ce même bulbe à été complétement détruit. L’allongement, ordinairement peu considérable, atteint quelquefois: de grandes proportions (15 centim. dans un cas de M. le professeur Tédenat) et entraine alors une claudication énorme.

Lés anciennes cicatrices de l'ostéomyélite présentent un aspect pour ainsi dire pathognomonique. Elles sont blanchâtres, à: bords plus foncés, rigides et adhérents au tissu et à l'os sousjacent. Elles sont en retrait sur les parties voisines. Une ligne blanche, déprimée, peu mobile, reste la signature indélébile du chirurgien, La peau est ordinairement normale ; on à signalé des veinosités, de la rougeur, des taches foncées, l’adhérence au périoste. Dans la région des cicatrices, le membre est hyperplasique, œdématié, plastique, présente une induration particulière de tous les tissus. L’altrophie musculaire est une règle

De

presque constante. Lannelongue a constaté que la température est augmentée aux points malades et que les poils sont hypertrophiés.

L’hyperostose est indolente chez notre malade de l’observation IV. Il en est ainsi la plupart du temps, dans les vieilles ostéomyélites surtout.

La douleur est plus forte dans le membre qui travaille. Ainsi notre malade B... ne souffre pas de sa jambe au repos, il s’en plaint au contraire quand il revient le soir de la vigne. — Du moment où les douleurs spontanées, à exacerbation nocturne apparaissent, il faut songer à des complications. S'il n'y a pas invasion de l'articulation, les mouvements d'extension, de flexion et autres, quoique pouvant être gênés par l'hyperostose, ne sont pas abolis.

Cependant, le malade n'avait conservé de sa première atteinte d'ostéomyélite que celte tumeur ennuÿeuse, génante, mais peu douloureuse; ii en avait presque oublié l’origine. Illusion, car, à l'abri de l'hyperostose, la maladie renaissait lentement. Un jour, le malade que nous voyions tout à l'heure, s’est fatigué, a pris froid, ou, comme celui de l'observation IV, s’est mouillé, et les douleurs reprennent de plus belle, unnouvel abcèsse reforme; la douleur est épouvantable, l'impotence complète, le membre enfle, la peau rougit, et du pus sort à l'extérieur. Si nous som. mes appelé quelques jours après, les trajets fistuleux existent déjà, soit à la place des anciens, soit à côté.

Ces fistules sont en entonnoir, adhérentes au tissu voisin. Elles ne sont pas fongueuses avec des bourgeons de mauvaise nature ; en pressant sur leurs bords, on n’expulse pas de ces

fongosités mollasses qui caractérisent la tuberculose locale. Le : :

stylet explorateur pénètre profondément, se dirige dans les sens

les plus divers, rencontre des surfaces osseuses irréculières,

dénudées, ou des séquestres détachés, mobiles au centre de la moelle dans la cavité de l'abcès.

Ces séquestres sont caractéristiques ; ils sont déchiquetés, vermoulus, en ogive, de formes bizarres, mais ils n’ont pas l'aspect blanc jaunâtre et puriforme des séquestres tuberculeux ; ils sont, eux, noirâtres : leurs vermoulures sont remplies d'un pus rouge sale.

Quelquefois l'hyperostose se complique de ces faux abcès dont nous avons parlé, à contenu séro-albumineux ou à bourgeons sanieux. La durée des fistules est très variable et bien souvent serait interminable si le chirurgien n'intervenait. Nous avons donné nos soins à un malade qui, refusant toute opération, entretenait des fistules depuis plusieurs années ; il en est qui les gardent toute leur vie. En tout cas, elles ne se fermeront qu'après l'expulsion des séquestres qui jouent le rôle d’épines.

Et lorsqu'elles seront enfin cicatrisées, on ne pourra conclure à la guérison complète et définitive, car « plusieurs années après le malade peut être subitement repris de nouveaux accidents». Quelquefois la récidive se fail sur an autre point du squelette.

La gravité des poussées successives peut aller en augmentant et la mort survient par pyohémie ou par complication viscérale.

Ji nous reste à étudier la symptomatologie des lésions articulaires que nous avons trouvées chez nos malades.

Les accidents de début sont souvent inaperçus ; le malade, soit qu’il souffre dans tout son membre et ne fasse pas la distinction des syplômes articulaires, soitque les douleurs soient vagues et qu’il les attribue au rhumatisme, ne peut déterminer la date d'apparition des premières souffrances. — Les mouvements difficiles au début, moins à cause de la gêne que par la Couleur qu’ils provoquaient, se sont peu à peu limités dans leur amplitude: et, les douleurs aidant, le malade a dû se condamner au repos absolu. À ce moment le moindre accident peut occasionner une artbrite purulente aiguë. Plus souvent après le début lent et progressif, l'ostéo-arthrite suitsa marche chronique caractéristique. A l'observation, le genou malade se présente avec une atténua-

tion de signes objectifs peu en rapport avec les PRES fonctionnels » gêne et douleur.

Notre malade de la salle Bouisson à présenté, au Re, un gonflement considérable, lequel est habituellement, avec la fièvre et la douleur, une preuve d'invasion purulente ; il n’y avait pas de dévialion, ni de déformation : Salmon les a eu trouvées à la suite d'une subluxation en arrière du tibia. Celle-ci peut se pro- | duire comme dans la tumeur blanche par contracture inslinclive de défense et destruction des ligaments.

Quant à la rotule, elle peut se fixer irrévocablement en un point quelconque, le plus souvent, à l'un des condyles fémo- Taux. — [La diminution des mouvements est en rapport avec l'atrophie musculaire.

La peau est saine

À la palpation, à moins d’invasion de la synoviale par le pus (ce qui est le cas du malade Laurent A...), l’'empâtement estnul ou peu marqué; la douleur atteint son maximum lorsqu'on appuie le doigt sur le point osseux correspondant à l’abcès. | Les mouvements sont limités et difficiles ; l’ankylose est rarement complète, et la douleur est en rapport avec les altérations : des surfaces articulaires. C'est à cause d'elle que les malades réclameront l'amputation.

Lorsque les symptômes d’ostéomyélite sont limités à l'articulation, quand'ils ne s’accompagnent pas de phénomènes de sep:ticémie grave, la santé générale reste remarquablement bonne. Sans doute notre malade Laurent avait maigri ènormément, avait perdu l'appétit et le sommeil, mais la gravité des accidents locaux suffit à expliquer ces troubles intenses; non seulement, en: effet, il présente de vastes lésions du tibia qui suppurent Sans cesse, mais il a réalisé une localisation grave dans son genou ; la fièvre du pus s’est déclarée avec ses grandes oscillations : ‘en. un mot il sort de la catégorie que nous étudions tout à l'heure. — On à recueilli des observations de malades qui ont exercé

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pendant des 30 et 40 ans des métiers très pénibles avec leur ostéo-arthrite. , ie

Il s’agit, maintenant que nous connaissons les symptômes de l'ostéomyélite récidivante, d'en poser le diagnostic. Les chirurgiens d'autrefois ignorant la filière, la gamme des lésions, se basaient uniquement sur les phénomènes actuels et, lorsqu'ils ne pouvaient invoquer le traumatisme, se rabattaient sur les diathéses ou le rhumatisme. Avec les connaissances que nous possédons aujourd’hui sur le microbisme latent, nous avons un point de repère suffisant de diagnostic. |

Nous savons, en effet, que M. le professeur Rodet à pu découvrirle microbe en grappes dans de vieux os ostéomyélitiques, et, sans avoir la prétention de nier la théorie de ceux qui admettent la réinfection sur place, en locus minoris résistentiæ (Kraske) nous avons toujours comme garantie de notre diagnostic la lésion première, la première crise d'ostéomyélite aiguë.

Aussi Lannelongue a-t-il pu dire: «quand tous ces états (lésions osseuses) ont eu un début aigu et spontané, quand ni le traumatisme, ni la syphilis, ni la nécrose phosphorée ne peuvent être invoqués, ils relèvent d'une ostéomyélite aiguë antérieure ».

Nous voyons par ces quelques mots quelle importance va prendre l'inlerrogatoire. :

À part les anamnestiques, nous constaterons la douleur localisée sur laquelle nous avons longuement insisté, et avec raison, . l'hyperostose de la région juxta-épiphysaire qui donne à l'os la forme de fuseau, l'allongement de los, son raccourcissement quelquefois, l'ædème de la peau, lhypertrophie des poils, le réseau veineux sous-Cutané, l’atrophie musculaire, l'augmentation du volume de l'os, et enfin les cicatrices déprimées et adhérentes.

Avec quoi pourrions-nous confondre l’ostéo-myélite ?

L'hyperostose simulant un ostéo-sarcome ? Mais celui-ci sur-

vient à un âge relativement précoce ; il évolue avec rapidité, il

a une lendance envahissante, il ne se propage pas aux articulations, il ne dévie pas le membre, il n’a pas d’antécédents aigus éloignés, il ne suppure pas ; enfin le repos n'a aucune action sur lui, et la santé générale dépérit rapidement.

Le tabès fait des lésions dont l’indolence est connue. Il s'accompagne d'autres troubles médullaires.

La syphilis a une histoire particulière. Les gommes des os pourront être confondues avec les lésions de l'ostéo-mryélite. L'erreur s’expliquérait surtout si le membre atteint l'avait été déjà par l’ostéomyélite.

Dans ce cas l'interrogatoire et le traitement fixeront le diagnostic. La confusion avec la tuberculose locale a été souvent faite et pour cause. Nous nous baserons sur la marche insidieuse de la lésion, son peu de teudance à envahir l’article voisin, sur l'aspect grisâtre des fistules, ici en relief, à bords amincis et flottants, à fonugosités considérables, rosées ou cendrées et en dernière analyse sur l'examen bactériologique. Les inoculations aux animaux et la réaction de la tuberculine, si utilisée ailleurs, rendront des services.

L’arthrite tuberculeuse frappe des sujets jeunes; l'état général baisse rapidement ; les poumons sont souvent atteints ; le genou est déformé, la séreuse empâtée, épaissie ; la douleur est moindre; enfin la cure sera bien plus lente si elle se fait.

L’arthrite rhumatismale ou blennorrhagique évolue rapidement ; elle a des caractères spéciaux, une histoire à part, toute différente du celle de l'ostéomyélite qui, elle, a à son actif des antécédents pathognomoniques.