DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la présentation du front ne peut donc être fait qu’au moment du travail. Sans parler de Finterrogatoire et de l'inspection, le palper abdominal dans de très rares cas nous donnera quelques renseignements : Parfois avec une paroi abdominale d’une grande laxité, peu épaisse, pourra-t-on sentir la saillie en fer à cheval du maxillaire inférieur, la mobilité du menton, le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur, ou même la pyramide nasale (Bu et BONNET); mais de tels signes sont exceptionnellement perçus. Plus sûrement et surtout dans les variétés postérieures on pourra sentir le coup de hache sus-occipital et la saillie de l’occiput débordant le détroit supérieur.

Ce n’est que par le toucher vaginal que nous aurons des données précises. Celui-ci doit être fait en dehors des contractions avec toutes les précautions possibles pour ne pas rompre la poche des eaux. Dès le début celle-ci est volumineuse et la rupture en est généralement précoce.

Lorsque la tête descend dans l’excavation, le doigt tombe sur une tumeur dure, arrondie, plus saillante que ne Fest habituellement la présentation du som-

met, Si la dilatation du col est suffisante. on tâchera

d’éclaircir le diagnostic. Le dôigt vient buter {out d’abord sur le front qui n’est pas exactement au centre de l’excavation car celui-ci est très souvent occupé par la grande fontanelle ou un point voisin de celle-ci; on arrive à percevoir entire les deux bosses frontales la suture interfrontale médiane qui nous mène à la grande fontanelle du côté de l’occiput du fœtus, puis sur le versant opposé le doigt tombe sur les arcades orbitaires, les veux et la pyramide nasale. La présence et la direction du nez constituent les meilleurs indices pour fixer le diagnostic. On reconnaît que lon n’a pas affaire à une présentation de la face à ce que le menton et même la bouche ne sont Jamais accessibles par le toucher dans la variété frontale, de même l'absence de la petite fontanelle éliminera un sommet mal fléchi.

L’auscultation est à peu près la même que dans la face, les bruits du cœur fœtal sont fréquemment éclatants par suite de la position fortement défléchie du

fœtus.

PATHOGENIE

Nous citerons les trois théories principales : celles de Madame LACHAPELLE, de MANGIAGALLI et de PoLos- SON.

LACHAPELLE MANGIAGALLI POLOSSON

— Pour Madame LACHAPELLE la tête s’engagerait en se plaçant dans une attitude rigoureusement indifférente qui n’est ni flexion ni déflexion, l’occiput et le menton restant toujours dans un plan parallèle et à la même hauteur l’un par rapport à l’autre.

— Pour MANGIAGALLI, le mécanisme serait tout différent, l'engagement se ferait par une déflexion légere, déflexion amenant langle mentonnier du triangle plus bas que langle occipital.

— Pour POLOSSON, ce serait le contraire, l’angle occipital descendrait le premier et se maintiendrait dans

un plan plus bas que le mentonnier.

Il nous semble bien que la théorie de Madame La- CHAPELLE se rapproche le plus de la réalité; car en effet, il est facile d’objecter à POLOSSON et MANGIAGALLI que l’on comprend difficilement, si la tête se fléchit ou défléchit un peu pour s'engager, que le mécanisme ne se continue pas pour arriver rapidement à une présentation du sommet ou de la face; fréquemment en effet il se peut qu’au début du travail dans les bassins plats, l’un ou l’autre de ces deux mécanismes soit de règle mais d’une façon toute transitoire et ce n’est plus alors une présentation du front mais une face ou un sommet, mal défléchi cu fléchi, qui du reste, dans ces cas n’est que transitoire.

La théorie de Madame LACHAPELLE répord bien au contraire à notre définition première de l’accouchement par le front. Il a été objecté cependant que le diamètre le plus long du détroit supérieur ne dépassant pas 13 centimètres, que celui de lexcavation pelvienne ne dépassant pas 12 centimètres, il semble impossible que laxe occipito-mentonnier mesurant 13 cm. 5 puisse arriver à franchir le détroit supérieur, le menton et l’occiput étant à la même hauteur. En réalité cela peut fort bien se produire s’il y a allongement du diamètre transversal du détroit supérieur et de l’excavation comme cela est dans les bassins aplatis et nous avons vu qu’ils sont une des causes les plus fréquentes des présentations du front; d'autre part, il suffit simplement que la tête fœtale soit d’une plasticité suffisante et d’un volume au-dessous de la

moyenne, ce qui est également fréquent.