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Mais deux faits très importants sont ici à signaler : de nombreux malades se plaignent de douleurs irradiées siégeant dans la cuisse et surtout dans le genou.

Combien de nos malades sont venus consulter pour une gonalgie, persuadés que leur seul genou était en cause, et furent. étonnés quand on leur annonça, après confirmation clinique et radiologique, que leur genou était sain et que seule la hanche était malade.

Les douleurs postérieures peuvent aussi prêter à confusion. Ainsi, deux de nos malades étaient-ils soignés pour une sciatique « rebelle », alors qu'un examen de la hanche aurait fait rectifier l'erreur commise.

L'examen des mouvements articulaires montre une gêne fonctionnelle due à la limitation des mouvements, au début de l’abduction et de l'extension, puis de l’adduction, enfin, plus tardivement, de la flexion. Arrivée à un stade plus avancé, la maladie provoque une attitude vicieuse en flexion et adduction, tout mouvement devient impossible : ankylose et contracture musculaire en attitude vicieuse sont impossibles à vaincre. Il est facile alors de concevoir quel grand infirme devient le malade.

Fous nos malades ont été l’objet d’un examen radiologique et nous nous rattachons à la classification des lésions ue a faite le Professeur Tavernier.

Les lésions visibles radiologiquement sont variées. La plupart peuvent cependant être rattachées aux formes décrites.

La forme hypertrophique déformante, où la tête fémorale augmentée de volume est aplatie, irrégulière, débordant le col, qui reste en général sensiblement normal. Le cotyle a tendance à s'évaser, à s’agrandir pour s'adapter au volume de la tête. De plus ou moins nombreux ostéophytes expliquent la limitation de jeu de l'articulation, son blocage parfois complet.

Dans une deuxième forme, les lésions semblent moins importantes. Il s'agit d'un pincement articulaire dû à un amincissement du cartilage érodé et irrégulier. Parfois, la raréfaction osseuse se

traduit par une ou deux taches claires, véritables cavernes intraosseuses.

Enfin, chez une de nos malades, nous avons constaté une double protrusion acétabulaire. D'un côté, le fond du cotyle, usé, avait laissé pénétrer la tête fémorale qui venait faire saillie dans la cavité pelvienne, alors que, de l’autre côté, l’évolution ébauchée montrait la tête fémorale appuyée sur le cotyle aminci.

Une seule de nos malades, une des dernières opérées en date, présentait un épaississement de tout le corps fémoral, avec quelques taches d'aspect kystique et, au niveau de l'articulation, un pincement de l'interligne.

Ainsi, quel traitement chirurgical proposer à ces malades, déçus partout des traitements antérieurs, médicaux: ou cures thermales ? On peut classer les interventions chirurgicales en deux grandès catégories :

Interventions majeures

Interventions mineures

Les interventions majeures, sur lesquelles, nous n’insisterons pas sont, toujours d’après le Professeur Tavernier :

10 L'arihrodèse de la hanche, qui a pour but l’ankylose, en bonne position, de l'articulation ;

20 L'arthroplastie, qui vise à la réfection des surfaces articulaires déformées, tout en gardant à l'articulation sa mobilité;

30 Les butées ostéoplastiques, indiquées dans le cas de luxation ou subluxation, lorsque l'insuffisance du toit du cotyle s’est laissée franchir par la pression de la tête fémorale.

Ces trois interventions sont chacune importantes, longues et difficiles et, de ce fait, réclament du malade un état général bon, un âge pas trop avancé, enfin la possibilité de subir sans danger une intervention de plusieurs heures.

Or « il ne faut pas oublier que l’âge des malades atteints d’arthrite sèche ou d’arthrite déformante est, en général, celui où

Des

les tares viscérales et les troublés généraux du métabolisme rendent toutes les grandes interventions chirurgicales dangereuses. Ce seul fait doit suffire à rendre prudents ceux qui seraient tentés de trop étendre les indications de cette chirurgie. » =

On à donc cherché s’il n’existerait pas d’autres moyens chirurgicaux capables d'améliorer ces malades, sinon de les guérir. Il existe deux opérations, dites mineures, bénignes, ne portant pas sur l'articulation elle-même et, parmi elles, la neurotomie obturatrice.

Disons tout d’abord quelques mots du « forage du col fémoral » : le fait de creuser un tunnel dans le col fémoral modifierait les conditions circulatoires à ce niveau et amènerait une amélioration fonctionnelle de l'articulation, une sédation des douleurs ; opération brève, bénigne, qui donne quelques résultats satisfaisants, mais moins ençourageants cependant que ceux fournis par la section du nerf obturateur, à laquelle elle est souvent associée.

C’est dans l’art vétérinaire qu'il faut rechercher l’origine de cette intervention. Elle était en effet employée depuis longtemps dans le traitement de la boiterie du cheval. C’est Camitz, de Gottenberg, qui, en 1933 fit le rapprochement entre la lésion articulaire du cheval boîteux et son traitement et la lésion observée chez l’homme, appelée jusqu'ici coxarthrie. En supprimant le nerf, qui donne sa sensibilité à la hanche, on doit logiquement supprimer la douleur de cette dernière, si douleur il y a.

Pratiquement, là chose est un peu plus complexe, mais le principe reste juste et les résultats obtenus le prouvent. C’est donc en 1933 que pour la première fois fut tentée cette intervention et que Camitz en publia les résultats, encourageants, puisque son procédé fut essayé en France par Tavernier à Lyon et Padovani à Paris.

Rappelons tout d’abord quelques données anatomiques concernant la hanche et son innervation :

L'articulation de la hanche reçoit une innervation triple, mais où le rôle du nerf obturateur semble prédominant.

Le nerf obturateur : Né du plexus lombaire par trois racines qui se réunissent dans l’intérieur du psoas, il s'échappe du bord

TS NRC

interne de ce dernier muscle pour passer en avant de l'articulation sacro-iliaque, longer la face interne du bassin un peu au-dessus du détroit supérieur et arriver au canal sous-pubien. Il s’y engage avec les vaisseaux obturateurs généralement situés au-dessous de lui. A part un rameau musculaire destiné au muscle obturateur externe, le nerf obturateur ne donne aucune branche collatérale et c'est dans le canal sous-pubien qu'il se divise en ses branches terminales :

Une branche antérieure, qui passe entre pectiné et petit adducteur, innerve les muscles petit et moyen adducteur et droit interne et cnvoie une longue et grêle ramification anastomotique au saphène interne.

Une branche postérieure, qui traverse parfois les faisceaux supérieurs du muscle obturateur externe pour venir à la cuisse. Là, elle se divise en plusieurs rameaux, les uns destinés au muscle grand adducteur, qu'ils pénètrent par sa face antérieure, les autres, articulaires, se dirigent soit en dehors, au-dessous du pectiné et se distribuent à la partie interne de l'articulation de la hanche, soit en bas, sur la face antérieure du grand adducteur, qu'il perfore

pour arriver au creux poplité et se perdre à la face postérieure

de l'articulation du genou.

Le nerf obturateur est donc un nerf mixte

— par ses faisceaux moteurs, destinés aux adducteurs et parfois

aussi au pectiné, il commande l’adduction de la cuisse (mais il faut noter qu'il n’est pas le seul nerf commandant l’adduction, les deux nerfs musculo-cutané et grand sciatique participent à l'innervation des petit et grand adducteurs).

— par ses faisceaux sensitifs, le nerf obturateur donne la sensibilité à l'articulation de la hanche et, accessoirement, au genou. Deux variantes sont intéressantes à signaler :

— les rameaux articulaires destinés à la hanche sont parfois individualisés en un nerf articulaire bien visible, se détachant soit à son émergence du canal sous-pubien, soit, plus haut, dans

le petit bassin. Dans ce cas, il sort du bassin avec le nerf lui-même, l’accompagnant dans le canal sous-pubien.

… Ja deuxième variante, qui pour certains auteurs serait assez fréquente (un tiers des cas) est l'existence d'un nerf obturateur accessoire. Suivant Testut et Rouvière, ce nerf, né du plexus lombaire, longe le bord interne du psoas, passe au-dessus de la branche horizontale du pubis, en dehors de l’éminence ilio-pectinée, puis passe sous le muscle pectiné, où il s’anastomose, en formant une anse, avec la branche postérieure du nerf obturateur, non loin du lieu où celle-ci débouche du canal sous-pubien.

C’est là, la description classique du nerf obturateur accessoire ; pratiquement on peut rencontrer, lorsqu'il existe, de nombreuses variations. La plus intéressante est celle décrite récemment par Billet et Gaudefroy, présentant le nerf accessoire comme un nerf volumineux à destinée exclusivement articulaire, se rendant du plexus lombaire directement à la capsule articulaire, sans contracter aucune anastomose avec-d’autres troncs nerveux. Ce nerf suit. à peu près exactement le bord interne du psoas, il passe avec le muscle sous l’arcade de Fallope, au contact même de l’os coxal, immédiatement en dehors de l’éminence ilio-pectinée ; il aborde presque aussitôt la face antéro-interne de la capsule articulaire et pénètre dans l'articulation, à un centimètre environ au-dessous du petit trochanter.

Les auteurs ci-dessus nommés estiment que ce nerf accessoire exclusivement articulaire se rencontrerait dans un tiers des cas.

: Nous avons dit plus haut que l’articulation de la hanche avait une innervation complexe. En effet, si le nerf obturateur semble y jouer le principal rôle, du moins existe-t-il de façon presque constante deux autres rameaux nerveux destinés à la capsule articulaire. L'un, issu du nerf crural (plexus lombaire) qui innerve. la partie interne de la capsule par un rameau issu du nerf museulocutané-interne (branche destinée au muscle pectiné). |

L'autre, issu le plus souvent, semble-t-il, du nerf du muscle carré crural (branche du petit sciatique, plexus sacré). « Ce tableau complet des nerfs de la hanche ne correspond malheureusement pas toujours à la réalité et l’innervation de l’articulation coxo-fémorale est sujette à de très nombreuses variations. » (Billet et Gauderoy).

Voyons maintenant quelles sont les voies d'accès. du. nerf obturateur. Elles sont de deux ordres :

endopelviennes

extrapelviennes

La voie intrapelvienne : le point de repère, pour découvrir le nerf est ici l'orifice interne du canal sous-pubien, qu'il faudra atteindre après une incision des téguments suivant un tracé différent suivant les auteurs, soit :

incision médiane sous-ombilicale,

latéro abdominale,

transversale, juste au-dessus du pubis, du bord interne Œun droit à l’autre (Chandler et Seideler, Chicago, mai 1940).

L'orifice interne du canal sous-pubien est situé à quelques centimètres de la face postérieure de la symphyse pubienne ;: à ce niveau, le nerf est accompagné de l'artère et de la veine obturatrices, situées le plus souvent au-dessous de lui. Juste au-dessus de lui, passe la portion oblitérée de l’artère ombilicale.

Quelques ganglions du groupe obturateur se trouvent entre le nerf et la veine iliaque externe. Le nerf est en général facile à trouver. Le point important est de bien le dégager du paquet vasculo-nerveux, car il existe souvent une petite veine accessoire accolée à lui, dont la section occasionnerait un suintement sanguin désagréable. :

La voie extrapelvienne consiste à découvrir la région dite obturatrice accessible à la partie toute supérieure de la face interne de la cuisse par une incision parallèle au bord interne du Droit interne et remontant jusqu’à l’épine du pubis.

A ce niveau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, se trouve la veine saphène interne. La section de l’aponévrose découvre le plan musculaire constitué par le moyen adducteur et le pectiné. C’est au-dessous de ces derniers muscles (qu’il faut parfois entailler) que se trouve l’orifice crural du canal sous-pubien.

Là se trouve le paquet vasculo-nerveux : le nerf est au-dessus, puis l'artère, puis la veine.

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Pour notre part, nous avons adopté aujourd’hui comme voie d'atteinte du nerf, la voie intra-pelvienne.

Le malade étant en position de Trendelenburg, nous pratiquons une incision médiane sous-ombilicale.

L'écarteur de Gosset étant placé sur les grands Droits, le péritoine non-ouvert et décollé (ce décollement a toujours été très facile) la symphyse pubienne est repérée.

: A quelques centimètres en dehors d'elle, l'index sent la dépression du canal sous-pubien. L'opérateur doit se placer du côté. opposé au côté malade, afin d’avoir une bonne visibilité sur le champ opératoire profond.

Une compresse montée dégage doucement cette dépression souvent revêtue d’un peloton adipeux. On découvre alors le paquet vasculaire qui s’y engouffre ; au-dessous de lui est le nerf, que l’on soulève avec le crochet. L'opération est très facilitée par les deux grands écarteurs de Leriche. La section du nerf est toujours suivie immédiatement d'une. brève secousse musculaire du membre correspondant.

Cette technique, employée par notre Maître, le Docteur G. Tisserand, a l’avantage d’être simple, rapide, extra-péritonéale, très pratique quand l'opération doit être bilatérale.

De plus, l'intérêt de la section haute du nerf est, outre sa facilité d'atteinte, la certitude de l’énervation totale des filets articulaires et la possibilité de la recherche systématique aujourd'hui, d’un nerf obturateur accessoire sur le bord interne à la face intérieure ou même dans l’intérieur du psoas.

Certains auteurs ont critiqué cette section totale qui entrafnerait des troubles moteurs gênants. L'expérience vient ici confirmer les données anatomiques : nous n'avons jamais, parmi les trente-sept cas d'énervation, constaté de troubles, de déficience totale des adducteurs.

Les deux nerfs sciatique et musculo-cutané suffisent vraisemblablement au bon fonctionnement de la masse musculaire des adducteurs.

« La puissance de l’adduction est diminuée, elle n’est pas abolie ». (M. Ricard).

Nous nous rattachons entièrement à l'avis de M. Ricard.

Hore

« J'estime que, pour ma part, c’est précisément cette diminution de l’adduction, avec les conséquences qu’elle entraîne, qui est le facteur le plus important dans la disparition des douleurs consécutives à l’arthrite chronique de la hanche... et c’est pourquoi je préfère actuellement et sans aucune hésitation sectionner le nerf par voie endo-pelvienne que par voie crurale, »

Cette technique opératoire n’a pas été employée par nous dès nos premières interventions. Nos premiers malades ont eu . comme incision celle de la ligature de l’iliaque externe.

Une fois même, nous n’avons pu trouver le nerf par cette voie et avons dû emprunter la voie crurale dans un second temps pour y parvenir.

Ce n’est qu'à la suite d’une section bilatérale ayant nécessité la voie médiane sous-ombilicale que nous l’avons adoptée définitivement.

Notre statistique porte sur trente-sept cas : — Trente-deux cas de coxarthrie (type morbus covae senilis)

— Deux cas d’arthrite greffée sur hanche mal formée chez des femmes jeunes,

— Deux cas de maladie de Little. Nos deux sujets atteints de maladie de Little présentaient comme symptômes dominant une contracture intensive des adducteurs, qui gênait terriblement leur activité quotidienne. Tous deux furent fort améliorés par la sédation de la contracture en adduction et purent marcher beaucoup plus facilement.

Nous n'avons pas eu de nouvelles des deux jeunes femmes qui présentaient une arthrite sur hanche subluxée ; leur état était

satisfaisant et les douleurs avaient cessé à leur sortie de l’hôpital.

Quant aux trente-deux observations de coxarthrie, elles portent toutes sur des sujets dont l’âge minimum est de 43 ans . et maximum 76 ans. Sept d’entre eux ont de 43 à 50 ans ; douze ont de 50 à 60 ans ; dix ont de soixante à soixante-dix ans. Enfin, quatre ont plus de 70 ans.

Il est rare de retrouver dans les antécédents une maladie pouvant ‘avoir été la cause de la coxarthrie actuelle. Trois de nos malades (observations n°55, 28 et 33) ont présenté des crises rhumatismales avec atteinte douloureuse fréquente de la harche. Chez un seul, on relève un traumatisme ancien, violent, de la hanche, avec fracture du fémur correspondant (observation n° 6).

Deux étaient porteurs, sans le savoir, d’une subluxation de Ja tête fémorale, n’ayant entraîné jusqu'alors aucune claudication (observations n°8 31 et 10).

Enfin, chez l’une d'elles, on note une ostéomyélite chronique de l'extrémité supérieure du fémur et du bassin associée à. une subluxation congénitale (observation n° 32).

‘Quant aux résultats des examens radiologiques, 23 se rattachent à la forme hypertrophique déformante, avec de plus ou moins nombreuses exostoses et proliférations ostéogéniques,