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le pneumothorax d’être un facteurde bilatéralisation. Chabaud, du reste, dans ses statistiques montre une série de malades unilatéraux présentant un temps moyen de trenté-cinq mois de collapsus et qui ne sont jamais devenus bilatéraux. Mieux : on cite de nombreuses observations où l’on à obtenu un arrêt durable ou temporaire du processus tuberculeux de l’autre poumon.

Terrasse insiste particulièrement comme cause de bilatéralisation sur les infections saisonnières et sur les réinfections exogènes. Son expérience, basée sur des faits observés dans son sänatorium, s'appuie sur cette remarque que les poussées ont leur maximum en certains mois de l’année et qu'elles revétent presque par leur nombre un caractère épidémique. Il accorde une grande importance aux poussées de rhino-bronchite, adénoïdites, bronchopneumonies bâtardes, amypgdalités aiguës, affections

Contagieuses au plus haut point.

Chabaud insiste Surtout sur la mauvaise observation de la cure hygiénique. Les deux premières observations viennent à l'appui de cette idée.

Dans la première observation, la malade est par: ticulièrement indisciplinée, on arrive cependant pendant son premier Séjour à la cure à la maintenir dans de bonnes conditions: Il suffit qu'elle parte un mois incomplètement guérie por revenir dans le mauvais état que l’on sait.

Le malade de la deuxième observation se trouve dans des conditions Sociales défectueuses. Non seu-

pe tr a

lement, il travaille au cours de son traitement, mais il exerce un métier pénible au milieu de mauvaises conditions hygiéniques. Ajoutons à cela que le malade présente un épanchement. Pour certains auteurs, la présence d’une tuberculose pleurale dans la chambre de décollement est encore un facteur de bilatéralisation.

Mais il est un autre facteur de bilatéralisation qui paraît dominer les autres, c’est la présence du bacille de Koch. Si nous observons le malade de l'observation III, nous remarquons que des trois que nous présentons, c’est le seul dont l’expectoration ne se soit jamais tarie complètement. Sans pouvoir écarter chez lui la possibilité d’une extension par voie lymphatique et sanguine, on semble autorisé à admettre que la présence dans le poumon gauche d’une caverne restant béante par impossibilité d'obtenir un meilleur collapsus n’a pas été sans influence sur la bilatéralisation. Le brassage permanent de sécrétions chargées de bacilles de Koch a pu amener une embolie bronchique qui a allumé la deuxième poussée.

Ce qui importe du reste dans l’expectoration, c’est moins la multiplicité du bacille de Koch que la constance de sa présence.

Guinard a montré que sur 100 tuberculeux présentant constamment du bacille de Koch dans leurs crachats, 73 mouraient dans les trois ans et 93 dans les douze ans. Terrasse dans sa statistique a mon-

tré que sur 50 bacillaires constants, ou intermit-

tents, on trouvait 27 bilatéralisations, soit 54 % et que sur 52 non-bacillaires, on n’avait que 5 bilatéralisations, soit 9%.

Si les causes de bilatéralisation sont nombreuses, les formes anatomiques sous lesquelles elle se présente ne sont pas moins diverses. Aux formes cliniques qui y correspondent répondent les deux variétés de pneumothorax bilatéral: pneumothorax double à retardement et pneumothorax bilatéral d'emblée.

Aux formes localisées, soit à prédominances scissurales,soit à répartitions sus ou sous-claviculaires, sera indiqué le pneumothorax double à retardement. C'est dans nos observations uniquement de ces dernières formes qu'il s'agissait. Ce sont, en effet, celles dont l’évolution est la moins rapide et la plus tardive, et qui par cela même permettent de juger du résultat, du premier pneumothorax avant d’entreprendre le deuxième. Aux formes lobaires aiguës, aux formes disséminées, à ces formes seulement pourra s'adresser le pneumothorax bilatéral d'emblée parce que ce sont généralement des formes rapidement et précocement évolutives.

Nous n'envisageons ici que les indications du pneumothorax bilatéral d'emblée. En fait, celles ci sont plus restreintes qu’elles le paraissent théoriquement. L’étendue des lésions, leur caractère évolutif, l’état général du malade jouent un rôle dont on doit tenir compte si l’on veut obtenir un

résultat satisfaisant. Certes, on peut toujours le

tenter si l’on croit avoir quelque chance en se disant que « c'est une aventure où l’on a rien à perdre et tout à gagner ». (Kindberg.)

Tobé en voit dans la lobite bilatérale récente l'indication type.Bezançon. dans un cas de ce genre, a obtenu grâce au pneumothorax bilatéral d'emblée un résultat heureux présenté en 1924 qui se maintient encore actuellement.

Signalons encore parmi les indications du pneumothorax bilatéral le pneumothorax double préventif proposé et réalisé par Sergent après l’accouchement. L’auteur prétend par là obvier à la décompression brusque du foyer qui serait la cause des poussées de tuberculose aiguë qui surviennent après la délivrance.

Enfin, Delile et Lestocquoy l'ont préconisé dans le traitement de la granulie de la deuxième enfance. Ils insistent sur sa tolérance parfaite chez l'enfant.

D'une façon générale, on doit dire du reste que quel que soit l'âge ou le sexe du malade, le pneumothorax bilatéral est bien toléré. Non seulement, on peut le réaliser facilement, mais les troubles fonctionnels dont il peut s'accompagner Sont minimes et ne se bornent le plus souvent qu’à une dyspnée désagréable. Kindberg cite le cas de plusieurs malades qui viennent depuis longtemps régulièrement aux insufflations, se déplaçant par les moyens de transport les plus ordinaires et menant dans l'intervalle des insufflations une vie active.

Rist cite le cas d’une malade, dont le collapsus est