CHAPITRE III

Conduite à tenir

A l'heure actuelle les avis sont partagés au sujet de la conduite à tenir en présence de ces blessés.

Pour la commodité de la description on peut envisager deux cas : |

10 Celui d’une grosse lésion avec perte de substance cérébrale, telle un séton ou une plaie pénétrante ;

20 Celui d'un simple choc ayant peu entamé la table externe ou ayant déterminé un enfoncement léger avec ou sans fissures.

Dans le premier cas et d'après M. Pierre Marie on ne doit extraire avec, naturellement, le concours de la radiographie « les esquilles profondes qu’en présence de signes manifestes d'infection... ENcNes le cerveau tolère les corps étrangers mieux qu'on ne pourrait le croire... » et il estime très dangereux d'intervenir dans les cas d'encéphalite chronique non suppurée « Seuls les abcès sont justiciables d’une opération... ».

Nous pensons, en effet, que s'il est inopportun d'intervenir dans les cas d'encéphalite chronique non suppurée et surtout dans ceux où les esquilles ou autres corps étrangers ne sont pas anatomiquement accessibles, ce qui rendrait l'opération ou impossible ou extrêmement hasardeuse, il est en tout cas souvent, non seulement difficile de déterminer s’il s’agit bien d’une encéphalite chronique, mais encore bien trop tard.

Il semble donc rationnel d'éviter autant que possible aux blessés une telle complication, et s’il est démontré que l'intervention basée sur des signes assez peu marquants a coupé le mal dans sa racine, elle aura, de ce fait, amplement été justifiée.

M. Pierre Marie, ne rapporte-t-il pas lui-même trois cas de blessés en apparence guéris depuis plus de six mois « qui succombèrent en 48 heures à des crises comitiales subintrantes avec hyperthermie ? »

Dans le deuxième cas, il se produit d’après lui des esquilles aseptiques ; celles-ci seraient supportables etilne craindrait que la compression et l'irritation.

Or, il faut bien remarquer que ces esquilles aseptiques supportables seront dans la grande généralité des cas, des agents de compression.

En effet, nous avons montré plus haut, à propos de l’évolution des esquilles en milieu aseptique, qu'il se produit autour d’elles du tissu de néo-formation, os et tissu fibreux.

Ces nouveaux tissus agissent de la même façon que de véritables tumeurs et seront facilement, du fait de leur développement, des agents de compression.

Quant aux accidents dus à l'irritation, ils se pro— duiront plus aisément du fait de cet équilibre instable dont nous avons déjà parlé : le cerveau, sous diverses influences, enregistre d'une façon particulièrement sensible l'excitation provoquée par le corps étranpor

Dans bien des cas, la tolérance du cerveau pour ces corps étrangers n’est pas très grande etles accidents, qui sont tant redoutés, sont en général tellement fréquents qu'il semble. préférable d'intervenir le plus tôt possible, même si les esquilles sont aseptiques.

Cette dernière qualité leur est, du reste, bien contestable. Il existe, en effet, souvent des fissures, même peu visibles, qui peuvent permettre la pénétration de germes pathogènes, pouvant se développer d'une façon insidieuse, sans donner l'éveil, et. c'est un risque de plus à éviter.

Ecoutons plutôt ce que dit M. Villandre au sujet de l'évolution anatomique et clinique de fractures du crâne, ainsi qu'au sujet de la tolérance de l’encéphale pour les corps étrangers (esquilles ou projectiles) qui s’y trouvent inclus.

« La fracture du crâne caractérisée par une simple fissure ou une fracture plus ou moins étoilée, non traitée par la trépanation, reste très longtemps visible sur une bonne radiographie, puis à la longue, il se fait un cal osseux, parfois épais, et auquel la duremère adhère plus ou moins intimement.

« Quand les fragments de la table interne font saillie, repoussant la dure-mère, ils jouent le rôle d’épine irritative vis-à-vis de l’encéphale sous-jacent,

déterminent souvent des crises d’épilepsie (jacksonniennes ounon)et cescrises peuvent n’apparaître que très tardivement.

« Déduction pratique de tous les chirurgiens : il faut explorer,trépaner toutes les fissures crâniennes, de manière à découvrir les lésions très marquées de la table interne... »

Pour les plaies ayant intéressé la boîte crânienne, la dure-mère et l'encéphale il dit :

« .…. La cicatrisation est constituée par un tractus fibreux pénétrant plus où moins profondément dans. l'encéphale, ou même le traversant de part en part, et pouvant contenir dans ses mailles des esquilles et un ou des projectiles. Les esquilles sont parfois soli- . dement unies les unes aux autres et constituent une sorte d'épine pénétrant dans l'encéphale..….

« .... La tolérance des corps étrangers est fonction de leur septicité et j'insiste sur ce fait que le mi-crobisme latent est particulièrement manifeste sur ‘les plaies crânio-encéphaliques, ayant conservé-des corps étrangers (esquilles ou projectiles)... »

Il raconte, en outre, qu’il eut l’occasion d'opérer des blessés, plusieurs années même après leur bles sure, et qu'avec la collaboration du docteur Rochaix, de l’Institut Bactériologique de Lyon, il avait recher-ché et trouvéce microbisme latent, dansles cicatrices cérébrales, dans le voisinage des corps étrangers.

(As Beaucoup de blessés considérés comme guéris..….. ont présenté des accidents infectieux tardifs et très graves. » D'où il déduit l'intervention

Ti quand la recherche des corps étrangers est anatomiquement possible.

Quant aux cas de fistules cérébrales, il estime: qu’elles doivent être opérées sans hésitation.

« .….. L'évolution de pareilles lésions infectées.

amène presque inévitablement des accidents de retention purulente par fermeture complète de la dure- Mere.

«.….. Un abcès cérébral se développe presque insidieusement...…. et cette encéphalite localisée d’abord, diffuse peu à peu vers le ventricule et l’infecte..…..»

Enfin, en opérant les nombreux blessés qu'il eut l’occasion de soigner au centre neurologique de Lyon: (303 cas),il a remarqué que « .…. les projectiles tolérés en apparence étaient déjà souvent et malheureusement au centre d'une cavité purulente et qu'ils ne déterminaient aucun symptôme alarmant.»

TH semble donc qu'il est bien plus dangereux d’attendre les signes manifestes d’une infection qui peut être rapidement mortelle, et que loin d’être une , qualité, la tolérance que le cerveau paraît avoir, vis- à-vis des corps étrangers, plus ou moins septiques, qui y sont inclus, est au contraire un danger, puisque rien ne peut faire prévoir la gravité de l’évolution d’une ancienne plaie crânio-encéphalique.

D'autre part, M. Souques fait part de ses hésita—

tions à ce sujet, à la Société de neurologie, en mai 1916.

J1 déclare que « l'épilepsie jacksonnienne partielle a un pronostic grave, qu'elle peut se généraliser... »: et malgré la constatation de quelques cas de réussite,

oo

il estime « que si l'intervention est utile dans les cas d'épilepsie précoce, elle peut être discutable dans le cas d'épilepsie tardive, car l’organisation et l'étendue de la zone épileptogène donne peu de chance de SUCCESS, »

D’après lui, la question reste en suspens, et l’une des raisons en faveur de la non-intervention serait la formation d'une zone cicatricielle épileptogène à la surface de la substance cérébrale.

Or, les trois observations que nous présentons au- | jourd'hui montrent que, malgré des lésions cicatricielles indéniables du cérveau, il est utile d'intervenir pour décomprimer celui-ci,et arrêter les crises d’épilepsie, car la zone épileptogène est augmentée et entretenue du fait de la présence des esquilles. Elles semblent prouver que les blessés retirent d’une opération, même tardive, de gros avantages, soit qu'ils aient été atteints d'une blessure grave, avec perte de substance cérébrale, soit qu’ils aient subi un enfoncement même léger de la voûte avec formation d’esquilles au dépend de la table interne.

Voilà les trois observations dont nous avons déjà parlé.