OBSERVATION III
P°- Eugène; “blessé lé. 24-octobre 1917, à la région occipitale, côté droit. C'était la troisième fois qu'il était blessé.
A perdu connaissance aussitôt ; il ne se souvient de rien. sur ce qui s'est passé entre l'éclatement du projectile et le 7° jours. [Il aurait été trépané, la nuit de sa blessure ;
A été évacué le 15° jour, gardant une céphalée violente qui ne diminua que lentement.
La cicatrisation se fit peu à peu et fut terminée au 6e mois; mais elle n’a jamais été absolue en ce sens qu’il est resté une minuscule fistule ne donnant rien et recouverte par une croûte.
Réformé temporairement en juillet 1918, il prit brusquement, à la fin de ce mois, au cours d’un repas, un vertige non précédé de prodromes et suivi de chute. Perte de connaissance complète. L’entourage constate des convulsions du
ee à Fe Guess — 27 —
15, «côté-opposé à.la lésion, commençant par S membre supé- RE rieur. | | A partir de ce moment il a régulièrement pris des crises,
trois fois par semaine et est envoyé à M. Leriche, à causé des crises même.
A l'examen on ne trouve aucun phénomène périphérique,
pas d’exagération des réflexes, pas de signes nn Rien du côté de la face et des yeux.
Le malade se plaint de céphalée frontale intermittente, durant quelques heures à plusieurs jours ; elle est provoquée par la chaleur, le soleil, et l’inclinaison en avant.
Les crises épileptiques ne sont annoncées par aucun prodrome, même pas par de la céphalée ; il n’y a pas d’aura connue du malade.
Elles ont deux à trois minutes de durée et ont le type acksonnien complet.
L'examen de la région occipitale, montre à hauteur de la tubérosité externe, du côté droit, une dépression grande comme une pièce de un franc, non pulsatile, entièrement
cicatricielle ; à la partie antéro-supérieure, une petite croûte recouvre un minuscule point fongueux, qui est la fistule antérieurementsignalée.
La Radiographie montre, au niveau de la perte de substance, un petit point grisâtre que M. Arcelin interprète comme un petit débris osseux.
Le 28 mars 1919, sous anesthésie locale, après excision de Ja cicatrice, on trouve un bloc fibroïde, dont l’excision au bistouri conduit, à un centimètre, à peu près, de profondeur, sur une esquille complètement entourée de tissu fibreux, sauf en un point où il y a une gouttelette de pus.
Pansement à plat. Suites sans incidents. Il n’y a notamment eu aucun phénomène visuel. Pas trace d'hémianopsie. Cicatrisation régulière.
Le malade part le 8 mai très amélioré, et n'ayant repris aucune crise depuis l'intervention.
L'examen de l’esquille enlevée, par M. Policard, a montré
qu'il s'agissait d’un petit fragment osseux mort, avec de l'os nouveau au contact.
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En septembre 10919, le malade est revu, n'ayant repris aucune crise, mais ayant toujours un peu de céphalée.
Il existe encore une minuscule fistule au niveau de la cicatrice ; une radiographie montre qu'il existe encore unepetite tache osseuse, et l’on conseille une nouvelle interven-
tion.
Le 11 février 1920, le malade rentre de nouveau à l’hôpital
pour la cure de sa fistule.
Depuis le mois de septembre il a eu,de temps en temps. de petits états vertigineux, dont il n’a guère conscience, et: sa femme est très effrayée à la pensée de lui voir reprendre: des crises. è
Le 16 février 1920, sous anesthésie locale, on excise l'orifice fistulien, ce qui conduit sur un bloc fibreux intra-méningé dont l’ablation amène la découverte d'une minuscule esquille,
enlevée à la pince.
Ecoulement immédiat de liquide
pansement à plat.
Le 17,le pansement a été abondamment mouillé de liquide
céphalo-rachidien..
céphalo-rachidien.
L'état général est bon : apyrexie.
Le 18, le malade est tellement mouillé que l’on refait som
pansement ; on enlève la mèche, mise sur la substance céré=-
brale, et on la remplace par une autre.
Il est à noter que le cerveau bat très régulièrement, avec
amplitude, et qu’au fond de la place on voit un minuscule: peut trou noirätre.
Le soir, la température monte à.3002
Le 20, maux de tête extrêmement violents, état nauséeux..
Température 39 à 40°.
Pouls très ralenti.
On fait injecter 150 cmc. de sérum artificiel sous læ peau, à la visite du soir. L'amélioration des maux de têtesurvient une heure et demie après l'injection ; elle est très. considérable et le malade peut dormir.
Le 21, la température est de 3807, le pouls toujours ralenti. Le pansement est très imbibé de liquide céphalo-rachidien.. qui a mouillé même l'oreiller et les draps.
On retait le pansement.
L'ablation de la mèche provoque un jet de sang artériel provenant d’une petite artériole du fond de la plaie.
Cela rend difficile la découverte du petit trou ventriculaire que l’on ne voit qu’un instant, on remet une mèche.
Une heure après M. Leriche est rappelé auprès du malade qui a saigné un peu.
Il est violacé, avec un pouls petit, et est très abattu. On défait le pansement : aussitôt la plaie découverte, il y a une chute de tension impressionnante; vaso-dilatation intense de la face. On ne perçoit plus le pouls ; il n’y a plus d'oscillation au Pachon.
Par la position légèrement déclive, ces phénomènes diminuent. La ponction lombaire, faite en position assise,ne donne qu'une seule goutte de liquide.
La plaie cérébrale est fortement déprimée, et comme -avalée à l'intérieur du crâne. Pour faire l'hémostase, on met un brin de coton, lâchement dissocié contre la perte de substance ventriculaire, et c’est ce qui empêche le liquide de couler.
On fait immédiatement 500 cmc. de sérum sous la peau. Ù
Le soir, le malade est encore abruti, avec des maux de tête. Mais il a un bon pouls. Lavement purgatif. Le 22, chute brusque de température à 37°. Le malade se trouve beaucoup mieux ; il n’a plus de douleur « grâce au sérum » dit-il ;
Il n’y a plus eu d'écoulement du liquide céphalo-rachidien,
23 février 1920. — On a fait hier 500 cmc. de sérum, le soir.
Aujourd'hui, à l'examen de la plaie, on trouve qu'elle bombe à l'extérieur, affleurant la peau.
Le coton fait obluration, il n'y a pas de maux de tête.
La température descend progressivement à la normale, le pouls est presque normal également.
Le 24 etle 25, encore excellent état. Le 26, le malade était <omplètement apyrétique; on enlève à la pince le coton appliqué, contre la perte de substance ventriculaire, qui est complètement obturée.
Le 27, on supprime le sérum définitivement, le malade est considéré comme guéri. Apyrexie complète, pouls normal.
Le 3 mars, légers maux de tête; on fait 250 cmc. desérum. Les maux de tête disparaissent définitivement. Cicatrisation régulière ; le malade rentre chez lui, à la fin demars, complètement guéri. (
Il est revu au début de juin, n'ayant pas repris de crises.
Prenons l'observation I.
Le blessé présente deux lésions de la boîte crà-nienne causées par l'entrée et la sortie du projectile.
La seconde lésion a bien été trépanée, mais il n’en a pas été de même pour la première; et il semble: que la seconde atteinte de paralysie est bien un accident de compression dû aux débris osseux qui se sont organisés à l’orifice d'entrée, puisque leur ablation a fait disparaitre les symptômes d’irritation que l’on: constate à l'examen du malade.
Or, irritation et compression sont, pourrait-on dire, les deux formes sous lesquelles se manifestait la présence de débris esquilleux.
Le malade lui-même ne déclarait-1l pas qu'il se sentait beaucoup mieux après l'opération ?
La diminution des contractures et surtout la disparition de cette agitation qui tourmentait tant le blessé, méritent bien d'être prises en considération.
Quant à l’observation 2 elle donne les résultats. suivants : le 9 juin 1920, soit un mois et demi après l'intervention, le blessé n'avait pas encore pris de crises d’épilepsie, la plaie du crâne était complètement cicatrisée. Il déclarait se sentir tout à fait bien; il ne persistait seulement que des lésions à caractère définitif, telles que la parésie de la main gauche,
h — l’hypo-esthésie du côté gauche, et l'augmentation des réflexes à gauche, avec trépidation épileptoïde.
L'observation 3 se passe, elle, presque de commentaires. Elle est un exemple typique de ce que peut donner une intervention quand celle-cis’adresse à des blessés dont l'existence est empoisonnée, soit par des crises d'épilepsie, soit par d’autres symptômes cérébraux, et qui sont par ailleurs dans un état physique excellent.
Il est bien toujours entendu à ce propos, que dans la majorité des cas, il ne faut intervenir que si l'opération présente pour ces blessés le moins de risques possible.
Outre les trois observations précédentes, recueillies dans le service de M. Leriche, qui nous ont fourni le motif de notre thèse, et, avant de passer à l'étude du traitement employé, nous nous permettons de citer une dernière observation relatée par M. Leriche, dans son livre sur les « Plaies du crâne et les Contusions du cerveau », et qui est comme une confirmation de ce que nous avons déjà dit.
Voici cette observation :
Blessé plusieurs fois, M... l'avait été plus particulièrement le 5 septembre 1914,jour où une balle lui avait traversé le crâne d’avant en arrière. Transporté sans connaissance dans une ambulance, il y resta vingt jours, s’améliorant peu à peu et contre toute attente, sans qu'on songea ni à le trépaner, ni même à le raser. Au bout de 20 jours il fut évacué sur l'arrière et mis dans un hôpital temporaire, où l’on fit de simples pansements des deux orifices et où il guérit tant et si bien, que le 25 novembre, il était renvoyé au front.
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- Blessé de nouveau en décembre, mais de façon insignifiante, il retourna bientôt au feu au milieu de février.
En fin avril, après une marche au soleil, il fut pris d’une crise d'épilepsie jacksonnienne, sur laquelle.je n'ai aucun renseignement,
Il resta tout de même 1 les tranchées, sans se faire
porter malade, mais en l’espace de quinze jours, il prit deux nouvelles crises, et c’est pour cela qu’il fut finalement évacué.
- Son billet d'hôpital portait ce diagnostic : « Ancienne plaie du crâne; a eutrois crises d’épilepsie jacksonnienne avec perte de connaissance, et violentes douleurs de tête consécutives ».
Le 12 mai je l’examine. C’est un homme solide n'ayant -ucun phénomène paralytique; ses réflexes rotuliens sont normaux ; les pupilles réagissent bien ; le pouls est normal: Juste, au milieu du front, à la racine des cheveux et presque invisible, une toute petite cicatrice étalée paraît être un orifice d'entrée de balle, mais Le doigt ne sent à ce niveau ni enfoncement ni saillie.
A la partie postérieure du crâne, du coté gauche, sur la ligne mastoïdienne à deux travers de doigt de l'apophyse mastoide, on relève une petite cicatrice légèrement chéloidienne, de deux centimètres de longueur qui serait l’orifice de sortie.
La ponction lombaire donna du liquide clair, sans hypertension bien nette.
Le blessé est observé pendant huit jours, et ne présente, pendant ce temps, aucun signe particulier, sinon des maux de tête quand il baisse le front. Le 18 mai, j'interviens : une incision punctiforme, me mène, à ma grande surprise, sur un boursouflement osseux, mamelonné, avec centre enfoncé, au niveau duquel il y a d’étroites adhérences périostiques. L'exploration ne permettait pas de soupçonner cet aspect. Je trépane à la gouge qui fait sauter un bloc de tissu osseux très épais (deux centimètres environ), spongieux, saignant beaucoup.
La perte de substance ainsi créée, met à nu la table interne qui a éclaté : cinq ou six esquilles sont accolées par leur
sommet vers ce qui représente le point de passage du projectile, leurs pointes opposées, libres, sont enfoncées dans les méninges, les deux plus grosses de ces esquilles ont l'apparence de deux ailes de papillon dont le corps serait au point de perforation ; la dure-mère est fortement déprimée sous ce bloc d’esquilles ; elle est de plus perforée en deux ou trois points ; après l'ablation des esquilles, les déchirures -durales laissent suinter du liquide céphalo-rachidien clair, limpide ; on découvre, sous la dure-mère, un véritable tissu lacunaire dont. les mailles sont pleines de liquide. Je tamponne lâchemerit ce foyer après avoir agrandi la brèche de trépanation, de façon à dépasser les limites du foyer de contusion et d’adhérences, mais sans toucher à la duremère. |
Les suites de cette opération furent très simples; pendant une quinzaine de jours, le pansement fut imbibé de liquide Céphalo-rachidien, puis tout rentra dans l’ordre, et, le 17 juin, le blessé était évacué sur l’intérieur, complètement <icatrisé, et n'ayant plus aucun malaise.
