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< A cet égard, les tomographiques systématiques, coupes faites de 2 cm. en 2 em. précisent que ce foyer est bien central; il apparaît avec son maximum de DARGE sur les coupes faites à 10 cm. et, 12 em. Il semble se prolonger sur la coupe de 12 cm. avec un sleniehé qui va rejoindre le hile, élément d'apparence ganglion-

naire. À 14 cm. le foyer est nettement estompé.

\ - « Nous avons done ainsi la confirmation de l'absence de réac-

tion pleurale tant en avant qu'en arrière.

« Pour ma part, je croirai volontiers qu'il s’agit d’un foyer parenchymateux développé autour d'une ectasie bronchique dont

qnelques éléments apparaissent d’ailleurs à droite ».

On porte le diagnostique de néoplasme, après — une hémoculture négative — un séro diagnostique de la fièvre de Malte négatif — B. W. et Kahn : négatifs. |

Le 4 mai 1942, la formule sanguine passe à :

AD A Se De: FR ET ... 2.850.000 DR CE rte RE re 25.700 Avec te % poly. neutro.

Taux d'hémoglobine : 60 ‘%.

Le nombre des hématies ne fera que baisser alors que la polynucléose semble se maintenir désormais aux environs de 15.000. Un nouvel examen radiologique du 18 juin donne « L'image « kystique » du lobe inférieur est actuellement masquée en partie par une petite réaction pleurale qui ne laisse voir le sinus qu'en inspiration forcée. Le profil montre que cette réaction pleurale est à prédominance antérieure ».

Lou réaction pleurale s’accentue et l’on a bientôt les signes ta ‘épanchement abondant et une ponction du 6 juillet ramène

‘un liquide un peu louclie contenant des polynucléaires mais pas de

germe.

L'épanchement va augmentant de volume entraînant des trou-

bles de compression avec défaillance cardiaque :

Fa

ET

— dyspnée, e — ædème des membres inférieurs,

— hépatomégalie marquée,

et une ponction ramène cette fois ‘an pus épais, bien-lié, contenant des pneumocoques. ,

Le 25 juillet apparition d’une vomique abondante avec persistance d’une expectoration purulente jusqu’au 30 juillet 1942, date où l’on pratique une pleurotomie; opération à minima avec un drain de Monod, étant donné l'état général-précaire du malade ; le drainage est établi. L'amélioration est aussitôt considérable les œdèmes disparaissent rapidement, le foie redevient de volume normal, les troubles cardiaques cessent après quelques injections d’ouabaïne. La fièvre est tombée, l’état général s'améliore, le taux des hématies remonte à 2.500.000; aussi le 10 août 1942 pratiquet-on une nouvelle intervention avec résection costale et pose d'un nouveau drain. Après ce temps on note une élévation thermique; une radiographie pratiquée le 17 montre une atélectasie du poumon gauche avec déviation trachéale et médiastinale, Le champ pulmonaire gauche restera obscurci par la pachypleurite et il a été jusqu'ici impossible d'examiner à nouveuu le foyer parenchymateux suspect.

Les examens radiographiques successifs ont eu pour but de surveiller l'atélectasie et surtout la cavité résiduelle.

Le 2 septembre, M. L.. sort de l'hôpital avec une formule à

G: Riva RE TO AR CRE ARE 3.230.000

avec : Poly. Neutro. : 71 % et l’amélioration de l’état général qui suivit, permit de pratiquer

le 22 octobre 1942 une bronchoscopie (Docteur SOoULAS).

On trouve un Gpistoma bronchique dont un fragment prélevé et examiné par Mile GAUTHIER-VILLARS permet d'affirmer qu'il s'agit d'un épithélioma. :

A ce moment le problème de la pneümettomie ne peut être envisagé, étant donné les ndhérences résultant de la pleurésie et l'infection.

‘Un examen radiographique fait le 13 janvier 1943 montre que le drain doit être abaissé, car il reste au-dessous de son orifice interne un eul-de-sac qui ne peut s'évacuer.

Le 23 janvier, une nouvelle intervention est pratiquée : on tombe sur une grande cavité contenant des débris organisés et l'on est entraîné à sectionner une nouvelle côte. La cavité est tout

be d’abord laissée largement ouverte au dehors, sans drain: on peut voir une petite fistule pleuro-pulmonaire, puis les jours suivants

on met en place un très gros drain et M. L.. rentre chez lui, sa numération globulaire est alors

CB RD EN nn eme tee en ee 8.500

Le drain est progressivement raccourci et remplacé par de plus petits, la cavité résiduelle diminue de volume.

Le malade a repris environ 6 kilos, ses forces reviennent et il

reprend ses çoccupations.

A partir du début avril, souvent le soir après le repas, M. L.. présente des crises de tachycardie d'allure paroxystique, pouls régulier, bien frappé à 140.

Le 13 avril 1943, à 21 h. 30, M. L... présente une violente quinte de toux et se dirige vers la porte de sa salle de bains; à ce moment

une secousse de toux très violente, avec immédiatement un dérobe-

Sd Eh à

ment légère perte de connaissance mais très passagère et M. L... se retrouve étendu sur le plancher, la respiration rapide et péni-

ble, des fourmillements dans les membres qu'il ne peut mouvoir; pas d’aphasie. Il note que sa main gauche reste crispée sur sa

canne, que les mouvements du membre supérieur gauche réapparaissent plus tardivement que du côté droit, de même les mouvements du membre inférieur -droit réapparaissent en dernier. Le malade se relève seul et va se coucher; une demi-heure après l'incident, un examen neurologique complet ne montre rien d’anormal.

Le lendemain le pansement est plus sanglant que durant les quelques jours qui précédaient, avec un gros caillot dans la plaie.

ment des jambes: la chute ne peut être évitée, II y à probable- -

rio —

Le 15 avril le chirurgien constate l'extraordinaire diminution de la cavité et l'expansion du poumon.

Le 15 au soir, nouveau malaise mais très léger, sensation de fourmillement, de crispation dans les membres de facon symétrique. M. L.. peut s'asseoir.

Le 16 au matin, très léger malaise, la toux est devenue plus fréquente et le drain est douloureux.

Le 20 avril, à 3 h. 30 du matin, Madame L.….. se levant voit son mari étendu, sans connaissance, dans son lit, les yeux grands ouverts, fixes, les membres flasques, inertes ; on note à ce moment :

— un coma

— une déviation conjuguée de la tête et des yeux du côté gauche

— un signe de Babinski net à droite

— réflexes tendineux non abolis à droite

‘ Au bout d'une demi-heure la mobilité réapparaît lentement aux

membres supérieur et inférieur gauches, le côté droit reste lmmobile et le diagnostic ferme est

— hémiplégie droite avec aphasie — pas de raideur de la nuque

(le signe de Kernig ne peut être recherché, M. L.. ayant une arthrite double de la coxo-fémorale).

Au début de la journée, le malade s'agite, il semble vouloir se” lever ; on change le drain qui semble le faire souffrir. La connaissance ne semble pas entièrement abolie : il sait se servir de l’urinal, pas d’incontinence. Il entend les bruits et fixe les gens qui l'entourent mais il n'exécute pas les ordres simples, soit parlés, soit écrits.

A onze heures un examen neurologique complet met en évidence un signe de Babinski net à droite, pas de contracture de la nuque. Après l'examen, éclate une crise d'épilepsie B. J. à début brachial droit, secondairement diffusé aux deux membres

ar

droits et à la face, suivie de stertor et d'incontinence: on anne

0,10 de gardénal à prendre, pas de trouble de la déglutition,

Une nouvelle crise vers midi précédée d’une phase d’excitation progressive durant une demi-heure, cette crise plus courte que la précédente.

Une troisième crise.convulsive survient encore vers 14 heures.

Et on remarque alors que le membre supérieur droit totalement flasque, reprend depuis ces crises un peu de sa mobilité et le malade est capable de s’en servir pour se soutenir.

LA r Fr Æ

Pas de paralysie faciale à 14 heures.

Légère exagération des réflexes tendineux droits. Signe de Babinski à droite.

On injecte O0 g. 20 d'acétylcholine et on prescrit un supponéryl toutes les trois heures,

Les crises convulsives ne se reproduisent plus et le malade ‘repose calmement. Le drain est définitivement enlevé ce jour.

Le 21 avril à 12 heures, le malade est présent, il comprend les questions qui lui sont posées et y répond de son mieux (aphasie) : on note à ce moment : une légère raideur de la nuque, une diminution globale des réflexes, un peu moins diminués à droite, un Babinski discutable à droite — pas d’anesthésie. T. A. : 18-8,

Le diagnostic porté est alors le suivant

Le 13 avril dernier est apparu un processus de nature embolique et probablement néoplasique; ensuite il se serait développé un processus local, se développant vers la corticalité, expliquant les accidents intermédiaires et dont l’aboutissant serait l’ictus du 20 avril.

Le 22 avril, la parole est redevenue absolument normale, le

membre inférieur droit a une mobilité et une force musculaire nor-

males. Seul le membre supérieur droit reste maladroit et les mouvements sans force. « \ Le 24 avril, soit onze jours après tout début d'accident ner-

veux, toute trace d’hémiplégie a disparu complètement et l'exa- | À \ x

L'ONU EE

men neurologique est complètement négatif ainsi qu’un examen oculaire.

Le lendemain, pleuroscopie pratiquée par le Docteur CoULAUD, qui révèle

« En regard de la pleurotonie, sur la face externe du poumon, une fistule pleuro-pulmonaire, rouge, entourée d'un bourrelet rougeâtre, gonflé ; c'est à ce niveau que se terminait l'extrémité biseautée du drain. Ê

« La plèvre viscérale, épaissie, Suinte en surface. Il n'existe

aucun suintement sanguin venant du poumon, seulement un peu de pus étanché facilement avec l'écouvillon; la fistule ne sembie pas en communication avec une grosse bronche (pas de souffle, ni de bruit fistulaire) elle paraît borgne externe.

« L'examen pleuroscopique permet de conclure fermeinent que ce qui a saigné est læ plèvre viscérale épaissie et le bourrelet qui la relie à la fistule. On ne voit à la surface de la fistule ni veine ni artère susceptible d'avoir été au départ d'une embolie ».

Le malade fût suivi ensuite plusieurs mois et revu périodiquement au point de vue neurologique, tout s'est montré négatif sur ce point. +

Aucune hémorragie ne se produisit plus depuis le retrait définitif du drain, et, à la suite de lavages pleuraux, pratiqués sans incident, le malade subit une amélioration remarquable de son état

général. €

Après une période, d'amélioration permanente, la santé déclina, la cachexie s’accrut mais surtout l'infection intra-pulmonaire se développa, uvec fièvre, expectoration purulente non hémoptoïque.

Or, durant les six mois que dura cette évolution, jamais Île inalade ne présenta de troubles cérébraux, et les examens neurologiques les plus sérieux ne décelèrent aucun trouble du système

nerveux,

Le malade succomba à une poussée de broncho-pneumonie avec température d'abord oscillante, puis rapidement/montant en flèche.

L'autopsie n'a pu être obtenue,

note

L'étude des faits démontre qu’il y a plusieurs accidents successifs (ce qui n’est guère en faveur d’une emboiie) :

- le saignement a précédé de longtemps les accidents : les

compresses s'étaient montrées peu à peu sanglantes avant tout accident nerveux; l’irritation était due à la présence du drain maintenu trop longtemps en place et pas raccourci malgré la réexpansion pulmonaire, si bien que ie drain était venu toucher la plèvre viscérale. Interrogé, M. L... précise d’ailleurs qu’à certains moments jors d’inspirations profondes il ressentait à l’endroit du drain une violente douieur qui le courbait en deux et au même moment apparaissait une impression de malaise indéfinissable qui « pour peu qu’il se fût prolongé eut abouti à la syncope », nous disait le malade.

Le diagnostic, après examen minutieux des accidents et de leur évolution, aboutit à exclure l’embolie et à établir la certitude de frictions répétées de la plèvre viscérale par ce drain resté trop longtemps en place. Il était à noter, d’autre part, que le malade n'avait pas craché de sang ce qui rendait peu probable une complication vasculaire pulmonaire. Dans ces conditions la réalité d’un réflexe pleural prenait corps, d’autant plus que l’on con-

nait les lésions produites par des frictions prolongées et

qui aboutissent à la formation de névrômes histologiques, point de départ de réflexes observés, et ceci dans d’autres tissus que le poumon.

Ainsi en résumé, chez un homme sans passé pathologique nerveux, apparition d’une hémiplégie droite avec aphasie et crises convulsives par irritation prolongée de la plèvre viscérale par un drain. Tous les phénomènes nerveux cessent après suppression du drain. Le premier diagnostic d’embolie néoplasique d’abord porté au début des accidents, a dû être infirmé par la suite.