II. — HERNIES DU HIATUS ŒSOPHAGIEN

Ce sont des hernies petites, longtemps bien tolérées ; elles se font rarement jour cliniquement chez le nouveau-né et le jeune enfant. Elles sont souvent découvertes au cours d’un examen radiologique, d’une complication ou d’un syndrome atypique.

Cependant, dans certaines circonstances, elles peuvent se révéler très tôt.

Ce seront essentiellement des symptômes gastrointestinaux qui attireront l’attention. Cœur et poumons, contrairement aux grandes hernies du dôme, seront très peu comprimés et déplacés par la masse herniaire minime en général ; les signes cardiorespiratoires sont absents. Le nouveau-né se présente comme un vomisseur. Dans les cas les plus nets, il vomit dès les premières tétées ; c’est un symptôme précoce essentiel, dominant. Le lait est rejeté en quantité variable avec le temps, minime aussitôt après la têtée, plus abondant si l’expulsion est plus tardive. Vomissements et régurgitations surviennent par crises, quelquefois même après chaque prise de nourriture ; variables avec les changements d’attitude, le passage de la position horizontale à la position verticale les améliorant nettement. Le traitement médical à base d’anti-spasmodiques, d’alimentation épaissie, peut arriver à les calmer, mais reste souvent sans résultat.

Les vomissements, parfois copieux dans les pre-

miers jours de la vie, peuvent diminuer peu à peu, cesser complètement et reprendre à des intervalles plus ou moins longs.

Le nourrisson crie et s’agite au cours des têtées, ou les interrompt même en criant ; les vomissements calment en général ces cris et cette agitation. On peut interpréter ces faits par la douleur qu’éveille ie passage du bol alimentaire au niveau de l’orifice herniaire.

Ces troubles digestifs, persistants, ne tardent pas à entraîner un arrêt du développement, et d’importants troubles nutritionnels. L'enfant maigrit rapidement, se déshydrate, une anorexie rebelle s’installe avec une constipation par hypo-alimentation. L’état s'aggrave rapidement. Si le traitement médical reste inopérant, l’urgence d’une intervention chirurgicale, non sans danger chez des enfants si jeunes, se pose alors. En général, cependant, le traitement médical permet d'attendre et d'opérer dans de meilleures conditions à une époque plus tardive. Beaucoup plus rarement chez le nouveau-né ou le nourrisson, la hernie se révèlera par des rejets de glaires sanguinolants, une hématémèse ou un méloena.

Rarement dans le cas d’une grosse hernie, nous verrons apparaître une dyspnée ou une cyanose témoins de la gêne cardiopulmonaire.

Les symptômes physiques sont inexistants ; la hernie est de faible importance, son retentissement thoracique est faible ou nul.

En résumé donc, un seul symptôme : le vomissement. Vomissement sans caractères particuliers précis, si ce n’est son amélioration par la station verticale. C’est dire l'importance de l'examen radiologique chez tout nourrisson vomisseur que le traitement médical banal ne parvient pas à améliorer,

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L’éventration n’a que peu ou pas d'histoire clinique. Cyanose, asphyxie progressive, élargissement du thorax avec rétraction de l’abdomen ne sont pas rapportés à leur cause véritable. La mort survient

rapidement.

Autrefois trouvaille fortuite d’autopsie, elle est aujourd’hui le plus souvent une découverte radiologique lors d’un examen motivé par des troubles thoraciques ou abdominaux.

Dans les formes graves, à la limite de la compatibilité avec la vie, la symptomatologie rappelle en presque tous ses points la symptomatologie des hernies du dôme ; c’est en effet la présence des organes abdominaux dans le thorax qui conditionne ces troubles.

L'enfant présente une cyanose permanente variable cependant avec la position, le décubitus latéral du côté de l’éventration l’atténuant : la station verticale la faisant disparaître complètement.

Tachypnée importante, variable avec les changements de position.

Ces deux symptômes sont nettement influencés par la suroxygénation sous tente ; l'enfant respire alors normalement et prend une teinte rose normale.

Des vomissements et des régurgitations apparaissent lors des têtées.

A l'examen physique, on trouve une dextrocardie sans inversion des cavités ; un tympanisme avec obscurité respiratoire et bruits de gargouillements du côté de l’éventration. Le foie est à sa place normale dans l’hémi-thorax droit, ou abaissé,

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Le ventre est le plus souvent rétracté en bateau, l'épigastre est déprimé, le thorax, au contraire, globuleux et dilaté.

Tous ces signes ont déjà été décrits à propos des hernies du dôme.

Ces symptômes s’accentuent jusqu'à ce que la mort survienne dans une crise de suffocation. Il est logique de penser que cette évolution progressive correspond à une aggravation quotidienne de la lésion. BOULAND avait noté que la dépression épigastrique augmentait de jour en jour, preuve selon lui de l’accroissement constant de l’éventration sous l'influence de la pression abdominale.

Dans des cas moins sévères, l’éventration passe inaperçue, à moins de complications : ainsi dans un cas de CLOPTON, une bronchopneumonie intercurrente avait fait découvrir le syndrome anormal de la base gauche, accompagné de dextrocardie ; on fit une pleurotomie avec résection costale, croyant à une pleurésie, sans naturellement obtenir de modifications de ce qui était en réalité une éventration congénitale du diaphragme.

UHAPITRE V

RADIOLOGIE

Etant donné l'importance de la Radiologie dans le diagnostic clinique des malformations congénitales du diaphragme, nous lui avons consacré un chapitre particulier. La Radiologie, seule, avec ses multiples techniques, précisera le diagnostic là où l’examen clinique n’apportait que des présomptions.

Une série de recherches méthodiques est souvent nécessaire ; elles doivent être faites par le chirurgien qui prend la responsabilité de l'intervention, et non par personne interposée. On demandera le maximum aux techniques radiologiques, depuis l'examen extemporané en radioscopie simple jusqu'aux graphies après opacification des voies digestives ; on multipliera les incidences le plus possible. Ce qui n’est pas toujours possible, étant donné l’âge et la taille des patients. PROUX et HUMMEL recommandent le support bébé de AIME qui permet une orientation facile et rapide du nourrisson dans tous les points de l’espace, en donnant une contention excellente qui a raison des plus indociles.

Les enfants seront présentés à jeun depuis minuit si l'examen a lieu au début de la matinée.