I. — HERNIES DU DOME

QUENU accorde un grand intérêt à l’examen ra-

diologique extemporané sans préparation. Tous :es éléments nécessaires seront fournis par des clichés de face ou de profil, pris de préférence en position debout. Ils préciseront largement la taille de la massc herniaire, l’état de compression des poumons, et la position du cœur.

Ces symptômes radiologiques sont des trois or-

dres :

1) déplacement de l'ombre cardiaque.

Il se fait du côté opposé à la hernie, et dépent essentiellement du volume de la hernie. Extrémement net dans les grandes hernies, c’est un signe précieux mais qui peut faire défaut dans les petites hernies.

discontinuité ou absence de coupole diaphragmatique.

Ce signe, parfois difficile à interpréter à droite, a une grosse valeur diagnostique à gauche où normalement la coupole est très visible, se détachant en liseré sombre, entre les masses claires pulmonaires et abdominales ; chez le sujet atteint de hernie diaphragmatique gauche, la coupole ces-

se d’être identifiable en totalité ou en partie. Elle présenterait d'autre part un déplacement paradoxal à l'inspiration, les deux coupoles joueraient en sens inverse pendant la respiration.

L'existence d’ombres anormales assez particulières dans l’un des hémithorax.

Ces ombres manifestent la présence dans le thorax, de l'estomac, du côlon, du grêle, de l'épiploon, des différents viscères qui constituent la masse herniaire ; elles se présentent sons des a8pects très divers :

- Images de contours flous, faites de cellules claires, délimitées par des lignes polyédriques ou polycycliques en nids d’abeille.

- Opacité diffuse de la base, remontant plus ou moins haut à limite supérieure irrégulière, festonnée.

- Eperons triangulaires uniques ou multiples, diversement orientés, se détachant verticalement de la base de l’hémi-thorax gauche, ou obliquement de l'ombre cardiaque sur la pointe du cœur.

- Des arcs de cercle se coupant suivant des incidences variables, en partant de l’ombre cardio rachidienne ou de la paroi externe.

- Des lignes semi-circulaires uniques ou multiples délimitant des espaces clairs (cavités coliques ou gastriques emplies de gaz).

Ces diverses images séparées ou combinées siègent du côté où le diaphragme est interrompu et seulement de ce côté. Lorsque ces trois signes coexistent, ou même seulement les deux derniers, le diagnostic de hernie diaphragmatique est probable. |

Dans la grande majorité des cas, dans les grandes hernies congénitales du premier âge, cet examen radiologique simple et rapide suffira. GROSS a insisté sur le fait que d’un point de vue pratique, seuls importaient d’être connus, la taille de la hernie et l’état de compression du poumon et du cœur. Pour lui, l'étude du tractus gastro-intestinal est superflue, que ce soit par bouillie ou lavement barytés, les précisions données ne changent rien au procédé opératoire, mais la baryte stagnant dans le canal alimentaire, augmentera encore les difficultés du chirurgien au moment de l’acte opératoire. Les moyens

de contraste ne devraient être employés que dans des circonstances inhabituelles ; ils ne sont pas obligatoirement nécessaires dans tous les cas.

Mais si les hernies diaphragmatiques congénitales d’un volume important, se manifestent par des signes grossiers et exigent parfois un examen et une cure rapide, d’autres, de volume moindre, laissent tout le temps nécessaire à unè étude plus précise, à l’aide des moyens de contraste (lavement baryté, repas opaque).

Les investigations seront poussées du côté de la nature des viscères herniés, du siège de l’orifice, des adhérences possibles.

1) Nature des viscères herniés.

Estomac et côlon, en principe ; leur remplissage par une substance opaque, suffit à prouver leur présence. Il est nécessaire d’avoir recours aux deux explorations, sous peine de risquer de méconnaître la participation de l’un ou de l’autre. Il est très important de suivre le mode de remplissage de l’estomac depuis l’arrivée de la bouillie opaque au cardia, jusqu’à sa sortie au pylore. En effet, on peut être en présence d’un estomac biloculaire avec poche sous-diaphragmatique. La baryte injecte tout d’abord cette poche, puis, au lieu de continuer à descendre, elle remonte en haut et à gauche et remplit de bas en haut une deuxième poche thoracique surmontée d'une volumineuse poche à air souvent animée par les battements cardiaques. L’ectopie des viscères pleins est plus difficile à mettre en évidence, et ne se montre que sous forme d’ombres homogènes suspectes, en position sus-diaphragmatiques.

Les anses grêles se manifestent par des images fragmentaires après l'évacuation de l'estomac,

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2) Siège de l’orifice.

Il faut suivre les phases successives de la progression de la baryte, en s’aidant de toutes les positions possibles, provoquant la prise de clichés au moment favorable.

Dans le cas de deux poches gastriques, certaines manœuvres (changement de position, compression abdominale), permettent de saisir le reflux d’une poche à l’autre et d'apprécier le calibre du canal de communication.

3) Les adhérences.

Elles seront soupçonnées sur l’observation d’une stase gastrique ou colique importante, du retard à l'évacuation du repas ou du lavement baryté. Mais le meilleur signe est basé sur la réductibilité de la hernie ; si elle existe, même partiellement, les adhérences sont minimes. Cette réductibilité appréciée par les variations de volume des viscères herniés, peut être mise en évidence par l'influence des mouvements, des changements de position. ,