II. - HERNIES DU HIATUS ŒSOPHAGIEN
Contrairement aux hernies précédentes, tout l’intérêt de la radiologie tient dans les hernies du hiatus œsophagien, à l'emploi des moyens de contraste. Ce sont en effet des hernies de petites dimensions, peu visibles, généralement bien supportées ; on a tout
le temps nécessaire à une longue étude radiologique.
L'examen radioscopique sans préparation fournit parfois quelques images intéressantes. En général, il révèle l'existence d’une image aérique digestive au-dessus de la coupole diaphragmatique. Image arrondie, à bords minces, médiane ou latérale gauche, plus rarement latérale droite, siégeant au-dessus du
diaphragme, se modifiant aux mouvements respiratoires d’une façon caractéristique : élévation à l’inspiration, abaissement à l'expiration.
Mais la projection de ces images sur l'ombre cardio vertébrale, ne permet pas de diagnostic précis ; il faut s'adresser aux moyens de contraste.
Il est recommandé de présenter les enfants à jeun; dans ce cas, l’æœsophage n’est visible que s’il est rempli d'air, mais l’estomac, par contre, peut renfermer du liquide de stase et être discernable. On emploie, en général, la Gélobarine sous deux formes : - soit biberon liquide par dilution aqueuse et adjonction de sirop de sucre, qui constitue un véritable lait baryté dont il a l’aspect et la viscosité. Une cuillerée à dessert d'huile de paraffine en émulsion dans le mélange, facilite l’évacuation dans un organisme où les selles sont rares, la sous-alimentation se traduisant par une fausse constipation. - Soit bouillie très épaisse par utilisation directe du produit avec léger apport sucré.
Ii est nécessaire de prendre de nombreux clichés en série, rapidement, presqu’à l’aveuglette, au cours même de la déglutition et sous des incidences variées : position verticale, procubitus, et surtout décubitus, et position de TRENDELENBURGCG.
Bien souvent, il sera nécessaire de répéter l’examen. On s’attachera tout au long de celui-ci, à déterminer avec précision la longueur de l’œsophage, ce qui est d’une importance capitale pour le diagnostic différentiel avec le brachyæsophage, affection voisine, s’accompagnant souvent de hernie diaphragma- ES de l'estomac. C’est le cas de notre observation
La hernie du hiatus œsophagien sera affirmée sur quelques signes irréfutables :
1) Cardia abdominal avec poche gastrique sus dia.
phragmatique para-œsophagienne.
Pour DUHAMEL et SAUVEGRAIN, chez l’enfant, une telle image est rare. La hernie paraœsophagienne de la grosse tubérosité, semble être surtout une forme graduelle de l’adulte âgé.
Abouchement de l’œsophage à la partie inférieure d'une poche gastrique sus-diaphragmatique.
L’œsophage s’injecte normalement, contourne la poche gastrique le plus souvent en arrière, aboutit au cardia. On observe alors la pénétration dans l'estomac à partir du cardia ainsi repéré. Cette pénétration peut se faire avec le phénomène du transit paradoxal, par remplissage de la poche sus-diaphragmatique supérieure, puis de la poche inférieure, si la zone de striction étroite est relativement continante ; soit par remplissage relativement normal au début, et ce n’est que la réplétion totale de l’organe qui remplit la po che sus-diaphragmatique par un large orifice.
On ne doit laisser aucun doute sur la longueu de l’œsophage.
De très importantes flexuosités de l’œsophage thoracique.
L’impression donnée est celle d'un organe tro grand, aux plis trop nombreux. Ce sont les formes connues sous le terme comparatif de « col de cygne ». L’œsophage aborde par son pôle thoracique ou latéralement une poche gastrique susdiaphragmatique. Le diagnostic formel ne peut être fait que si l'importance de ces flexuosités et de l'intervalle qui sépare le cardia du diaphragme correspond à un œsophage de longueur normale.
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4) La présence au-dessus du diaphragme de la totalité de l'estomac, ou même d’autres viscères en particulier le côlon transverse, ce que permet d'affirmer le lavement baryté.
Ces cas ne sont pas toujours faciles à interpréter. Devant une hernie importante qui se développe habituellement dans la partie inférieure d'un hémi-thorax, le premier réflexe est de songer à une hernie congénitale par un orifice anormal du diaphragme. Il est parfois très difficile de localiser le niveau du collet herniaire.
D'autre part, devant ces hernies importantes, il devient difficile de déterminer la longueur de l’œsophage, de dire si la hernie ne vient pas compliquer un brachyæsophage. (11 faut cependant penser qu’une hernie très importante ne peut s'expliquer que par la présence d’une malformation plus importante que le simple brachyæsophage).
IT. — HERNIES SUBCOSTOSTERNALES
Ces hernies, si pauvres cliniquement, peuvent fournir des symptômes radiologiques parfois très difficiles à interpréter. Essentiellement, ce sera le diagnostic d'une masse d’aspect tumoral de la base droite, juxtacardiaque.
Dans le cas où un viscère creux est inclus dans ‘a hernie, les moyens de contraste permettront un liagnostic rapide. Mais dans de nombreux cas, la nernie ne contient que l’épiploon, et les radiographies ne montrent qu’une opacification dans le champ pul!monaire, d'interprétation parfois complexe, si aucun symptôme gastro-intestinal ne vient donner l'éveil.
GROSS cite un cas de hernie rétrosternale où la masse herniaire constituée par un lobe anormal du
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foie faisait irruption dans le péricarde, donnant l’aspect radiographique d’une malformation du cœur (anévrysme). Mais l’auscultation et les électro-cardiogrammes normaux conduisirent à pratiquer chez cet enfant un angiocardiogramme. La substance opaque emplissait les cavités droites du cœur mais n’injectait pas la masse attenante. Le diagnostic ne fut fait qu’à l'intervention.
