I. — CONSIDERATIONS GENERALES

La plupart des malformations congénitales du diaphragme peuvent et doivent être traitées chirurgicalement, malgré la petite taille du malade, et la gravité des symptômes de gêne cardio-vasculaire.

Le déplacement des organes abdominaux dans le thorax peut être important, mais on peut leur faire réintégrer l’abdomen et reconstruire d’une manière satisfaisante, le diaphragme.

Mis à part des cas de hernies par le hiatus œsophagien, l'intervention chirurgicale devra être précoce. Le trouble de la fonction pulmonaire sera rapidement traité par la cure de la hernie et l'expansion immédiate du poumon.

Car, malgré l'extrême jeunesse du petit malade, avec tous les risques que cela comporte, les techniques modernes (anesthésie, réanimation, intervention atraumatique), ont rendu possibles ces opérations, il y a peu de temps encore, extrêmement meurtrières.

Choix de l’anesthésie. — Méthode d’administration

De même que dans toute intervention conduisant à l'ouverture pleurale, l’anesthésie présente un ca-

Ciel

ractère d'importance primordiale, car :

- ou l’on intervient par le thorax et la baronarcose permet d’équilibrer le médiastin particulièrement mobile et souple chez le jeune enfant,

- ou l’on passe par voie abdominale et :

- ou il existe un hiatus diaphragmatique et l’on est dans le même cas que précédemment,

- ou il s’agit seulement d’une éventration : la flacidité des muscles abdominaux est dans ce cas importante pour permettre la réintégration intra-abdominale des viscères herniés.

L’éther peut être employé et peut être même donné à masque ouvert (GROSS). Mais on a plus fréquemment employé le cyclopropane en milieu oxygéné, en circuit fermé, avec intubation trachéale. Cette méthode permet d'assurer une hématose réduite de moitié par la suppression fonctionnelle d’un poumon collabé ; de rétablir au cours de l'opération par hyperpression pulmonaire, l'équilibre thoracique susceptible d’être rompu par le déséquilibre médiastinal. Elle permettra aussi de regonfler en fin d'opération, le poumon collabé.

Chez le nourrisson atteint d’une hernie congénitale de grande taille, les troubles cardio-respiratoires dominent et prennent parfois une allure dramatique. Chez ces jeunes sujets, le médiastin très souple, permet la compression du poumon opposé ; il y a rétraction vers le côté sain de tous les organes thoraciques à la faveur de l’ouverture pleurale. Les complications asphyxiques, sont fréquentes, aussi bien en cours d'intervention, que dans la période post-opératoire du fait de la pression exercée sur

le diaphragme par les organes abdominaux comprimés.

Il est important de prévenir ces accidents, en opérant sous baronarcose, et, en fin d'intervention, de regonfler et de ramener à la paroi le poumon encore souple, avant la fermeture de la brêche diaphragmatique. Le succès opératoire chez le nourrisson et le nouveau-né, est fonction de la rapidité du rétablissement de la fonction respiratoire.

Mais GROSS rejette l'emploi du tube intra trachéal, source d’œdèmes ennuyeux du larynx dans les 24 heures suivant l'intervention. Il recommande l'emploi d’un petit masque adapté à la taille du sujet, et étroitement ajusté (home-made).

Le cyclopropane cependant, peut entraîner des complications si l’on a à employer le bistouri électrique. C’est pour les éviter que certains recommandent chez ces petits malades, l'emploi de l’association pentothal-curare. On emploie encore chez ces patients, une anesthésie de départ par pentothal rectal, et anesthésie à l’éther en circuit fermé.

Voies d’abord

Alors que chez l’adulte, la fréquence des adhérences intra-thoraciques commande souvent une voie d’abord thoracique, chez le nouveau-né ou le nourrisson, ces adhérences sont l'exception. D’autre part, la difficulté majeure de l'intervention, tient à l’exiguité de la cavité abdominale mal développée, il est parfois très difficile de faire réintégrer l’abdomen aux organes herniés. Aussi, les Auteurs Américains recommandent-ils l’usage d’une voie d’abord abdominale.

La voie abdominale donne un jour excellent sur l’orifice herniaire, et doit être employée de préférence chez ces malades dans les premiers mois de la

vie. Pour GROSS, la voie d’abord thoracique serait préférable dans quelques cas rares :

- 1°) Le malade a plus d’un an, la hernie est de petite taille.

- 2°) En cas de récidive.

- 3°) Hernie dans le péricarde.

En fait, c’est souvent une question de tendance variable avec les différents chirurgiens. Certains reprochent, avec juste raison, le danger mortel que représente l’éviscération chez le nouveau-né. Ce serait le principal avantage de la voie thoracique d'éviter cette dangereuse manœuvre ; le second avantage de cette voie d’abord, est le contrôle facile de la réexpansion du poumon.

L’interruption du phrénique, couramment employée chez l'adulte, est rarement usitée dans les cas qui nous occupent. Cette technique chez l’enfant, est - très mutilante du point de vue fonctionnel, et ne représente qu’un traitement pailiatif.

Soins post-opératoires

Pendant une période allant de 12 à 24 heures, après l'intervention, une aspiration gastrique continue, peut être installée. Dans les cas de distension gastrique, ce traitement, en vidant l’estomac, aidera la respiration du sujet et diminuera beaucoup le nombre de complications pulmonaires par aspiration trachéale du liquide gastrique. Le passage de la sonde par les fosses nasales, diminuera l’inconfort de cette méthode.

En cas de voie d’abord abdominale, suivant les Américains, les longues manipulations de la masse gastro-intestinale au cours de l'opération, créent les conditions favorables d'apparition d’iléus paralytique. Cette complication sera évitée par l’adminis-

tration sous-cutanée de « néostigmine méthyl-sulfate ». Pour le nouveau-né, on emploie des injections toutes les 4 heures de la solution au 4/1.000, aux doses de 2 à 3 gouttes (0,12 à 0,18 cc). Pour des malades plus âgés, on emploiera des doses proportionnellement plus importantes.

Toute absorption orale de nourriture, doit être suspendue jusqu’à la certitude de la disparition totale des vomissements. Après le retrait de la sonde gastrique, le 2ème ou le 3ème jour, on peut commencer à donner de petites quantités d’eau, et si elle est bien tolérée, de lait. Pendant l’arrêt de l’alimentation par voie buccale, on doit utiliser la voie parentérale. Cependant, les injections intra-veineuses ou sous-cutanées, sont rarement nécessaires plus de 1 à 2 jours après l'intervention.

Une transfusion sanguine est souvent nécessitée par la perte de sang durant l'intervention. Cependant, on doit prendre de grands soins pour éviter toute surcharge circulatoire, en particulier lorsque un poumon est encore en partie collabé, contribuant ainsi à la gêne cardiaque.

Selon GROSS, une tente à oxygène doit être utilisée seulement dans les cas où persiste la gêne circulatoire. Il insiste sur le fait que cette partie des soins post-opératoires peut être simplifiée et les tentes abolies si le poumon occupe complètement sa situation normale avant le départ du malade de la table d'opération. Cependant, il y a intérêt à utiliser systématiquement chez l’enfant, la tente à oxygène ou la couveuse ; elle conserve :

- un taux d'oxygène très élevé,

- une température constante,

- préserve du milieu extérieur,

- constitue le meilleur moyen préventif de lutte

contre le syndrome pâleur-hyperthermie qui reste le danger post-opératoire majeur.

Chez la plupart des opérés, apparaît un épanchement pleural petit en général, qu’il est rarement nécessaire de ponctionner. Sa résorption se faisant la plupart du temps spontanément, la ponction est nécessaire dans le cas rare d’un épanchement important comprimant le poumon. Nombre de chirurgiens préconisent la mise en place en fin d'intervention d’un petit drain pleural laissé en place quatre jours (en aspiration légère, ou tout au moins en siphonnage), jusqu’à symphyse du poumon à la paroi.