II. — HERNIES DU DOME

Une incision oblique gauche, de l’appendice xyphoïde au bord externe du grand droit, donnera une large voie d’abord. Les viscères herniés sont généralement extraits du thorax sans difficulté, l’orifice diaphragmatique est largement dégagé et facilement atteint.

Contrairement aux objections de nombre de chirurgiens, cette voie d’abord est utilisée même pour les hernies siégeant à droite. I faut alors dans ce cas, récliner le foie. Certains Auteurs agrandissent leur voie d’abord vers le haut, par une petite incision thoracique (PETIT).

Dans le cas de petites hernies, l’orifice est en général facile à fermer. Pour GROSS, deux considérations sont importantes :

- 1°) Le matériel de suture à employer sera toujours la soie (silk Deknatel N° 3 ou 4).

- 2°) Après avivement des bords de l’orifice, on ne doit pas seulement les rapprocher, mais

encore les faire chevaucher (mattress sutures).

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Avant que l’ouverture ne soit complètement fermée, on aspire l’air de la cavité pleurale à l’aide d’un catheter relié à un aspirateur. Le dernier point de suture est noué aussitôt le retrait du catheter ; la communication entre thorax et abdomen est fermée. L’hyper pression maintenue durant l’opération au niveau du poumon, complétée par la pression négative, créée par l'opération précédemment décrite, amène la dilatation complète du poumon du côté de la hernie. HARRINGTON, insiste sur ce point important : une radiographie doit toujours être pratiquée aussitôt après l'intervention pour contrôler l’état du médiastin. Le patient ne quitte la table d’opération qu'après l'examen de cette radiographie. Si le déplacement est trop important, on retire un peu plus d’air de la plèvre pour maintenir en place le médiastin.

Dans le cas de grosses hernies avec brêche importante, un problème se pose au moment de la fermeture de l’orifice herniaire. La reconstruction des insertions diaphragmatiques à la paroi thoracique étant alors difficile. Il convient d'utiliser autant que possible le fascia prérénal ou le rebord costal comme point d'attache postérieur.

La fermeture de la paroi abdominale est susceptible d’être une source de sérieuses complications, du fait du volume des organes herniés et de la perte du « droit de séjour » de ces organes dans la cavité abdominale. DONOVAN, dans un cas, ne pouvant terminer son opération, fut obligé de rouvrir la brêche diaphragmatique qu’il avait suturée, pour parvenir à obturer son orifice de laparotomie, rétablissant la hernie qu’il avait traitée. Des difficultés de cet ordre ne se rencontrent que dans les grandes hernies multiviscérales. On peut les prévoir à l’aspect déprimé en bateau de la paroi abdominale avant l'intervention. |

DORSEY conseille de pratiquer, avant de réintégrer les viscères, la dilatation manuelle de la paroi abdominale. LADD et GROSS ne suturent que la paroi abdominale et la peau, laissant une éventration qu'ils traitent par la suite.

Cette capacité insuffisante de l’abdomen, est une des causes les plus fréquentes de mort post-opératoire. Le choc opératoire se trouve accru par les difficiles manœuvres de réintégration viscérale et de fermeture de la paroi. L’hyper-pression produite dans l'abdomen par la masse des viscères, ainsi réduits de force, exerce sur le diaphragme une pression accrue, ce qui aggrave encore, chez le nourrisson, l'instabilité du médiastin et les troubles cardiorespiratoires de la période post-opératoire.