III - HERNIES DU HIATUS OESOPHAGIEN
La voie d'abord sera abdominale, la hernie étant contenue dans un sac, et située dans le médiastin postérieur, elle ne pénètre pas dans la cavité pleurale, L'incision est oblique, gauche ou médiane, transrectale à partir de l’appendice xyphoïde. Les difficultés techniques de découverte de l’orifice, tiennent souvent à la fixation du lobe gauche du foie au diaphragme. On facilite la découverte du hiatus en coupant le ligament suspenseur et en réclinant le lobe gauche du foie à droite. La rate adhère souvent à la partie postérieure du diaphragme, près de l'orifice herniaire, mais une dissection fine peut l’isoler ; elle est alors réclinée en arrière à l’aide d’un écarteur spécial.
La réintégration des viscères dans l’abdomen est simple ; il est facile d'attirer l'estomac hors du sac, mais dès que cette traction se relâche, l’organe est de nouveau aspiré dans le thorax. On voit cet organe se déplacer librement avec la respiration.
Le sac est constant dans ces hernies ; on doit le disséquer et, soit l’abandonner dans le thorax, soit l'utiliser comme moyen de renforcement de l’orifice diaphragmatique, soit enfin le réséquer.
Suture de l'orifice herniaire : le hiatus agrandi et défectueux est alors réparé en faisant chevaucher les bords de l’ouverture ; dans de nombreux cas, il est nécessaire d'élever le hiatus dans une position plus élevée sur l’æsophage. C’est un procédé très important dans le cas où l’œsophage est long et flexueux dans la cavité thoracique. Dans le cas de grosse perte de substance, HARRINGTON conseille l'emploi de lambeaux de fascia lata fixés par points séparés au lin.
Avant la fin de la fermeture du hiatus défectueux, il est important de passer dans l'estomac une sonde de gros calibre pour aider à la reconstruction du hiatus œsophagien et pour éviter une striction trop importante de l’æœsophage dans le nouveau hiatus.
Le tissu lâche péri-æsophagien et la paroi musculaire œsophagienne juxta cardiaque, sont incorporés dans les bords de l’orifice par une suture au catgut.
Mais dans cette malformation où la non fixation abdominale de l’estomac permettant son aspiration dans le thorax, semble un élément capital, il faut ajouter une gastropexie par suture de la grosse tubérosité de l'estomac à la coupole gauche du diaphragme. FEVRE ajoute une fixation de la petite courbure au ligament rond, utilisant, mais dans un but inverse, et avec une efficacité plus certaine, le procédé de PERTHES décrit pour le traitement de la ptose gastrique.
Réintégration de l’estomac hernié, suture de l’orifice herniaire, reconstitution des moyens de fixité de l’estomac, tels sont donc les buts de l’intervention en cas de hernie gastrique par le hiatus œsophagien.
