CHAPITRE IV

Pathogénie

La pathogénie des tumeurs ovariennes coincidant ou succédant à un cancer du tractus digestif, a donné lieu à une série de questions, au sujet desquelles tout le monde est encore loin d’être d’accord.

Nous avons toujours parlé de tumeur secondaire de l'ovaire, de métastase ovarienne, mais on s’est demandé s’il ne s'agissait pas de deux tumeurs différentes, ou bien même si l'ovaire ne serait pas le siège de la tumeur primitive.

Tout le monde est d'accord sur le point suivant. Le cancer secondaire de l’estomac est une rareté, tandis que le cancer primitif est très fréquent. D’ailleurs, à part le cancer de l’œsophage, propagé à la muqueuse gastrique, le cancer secondaire de l’estomac se manifeste sous forme de petits noyaux séreux ou sousséreux, qui. atteignent exceptionnellement la muqueuse. La plupart du temps, le cancer gastrique a les types habituels et classiques de l’épithélioma cylindri-

Peau

que, du squirrhe ou encore de la linite plastique et ces lésions apparaissent à tous comme primitives.

La règle, édictée par quelques-uns voulant que la tumeur primitive soit celle qui se manifeste par les premiers symptômes, n’a aucune valeur. Si le cancer gastrique n’est pas orificiel, s’il ne siège pas sur le pylore, il peut évoluer très lentement et être très longtemps méconnu, tandis que la tumeur ovarienne se développe et attire rapidement l'attention vers la partie inférieure de l’abdomen. D'ailleurs, dans un certain nombre d’observations où la malade subit une gastrectomie, ou une simple anastomose, l'examen génital pratiqué à cette période reste entièrement négatif. Par contre, si une malade opérée de cancer des ovaires manifeste ultérieurement des signes de cancer gastrique, on ne saurait admettre que l'estomac est le

siège d’une métastase, car on connaît la lenteur d’évolution de ces cancers non orificiels.

L’anatomie pathologique, souvent, au moins autrefois, n’a pu trancher cette question. Il est classique de dire que la métastase reproduit le type histologique de la tumeur primitive et, au contraire, si les tumeurs ont des aspects différents, on dira que ce sont deux cancers primitifs. Dans quelques cas, on a pu trouver dans l'ovaire des aspects histologiques reproduisant exactement le type du cancer gastrique examiné. D'ailleurs, si les cancers de l'estomac ont tous des aspects d’épithéliomas typiques, métatypiques ou atypiques, les cancers des ovaires ont des aspects beaucoup plus variés, dans le détail desquels nous ne vou-

lons pas entrer. De fait, on note un certain nombre

MEUTRRE

d'observations ou les auteurs concluent à des cancers indépendants; citons par exemple l’observation de Laroyenne et Bosquette « coexistence chez une femme de 36 ans d’un néoplasme des ovaires et d’un néoplasme de l’estomac; examen histologique. (Docteur Bériel) Ovaire : stroma fibrillaire pauvre avec énormes alvéoles-carcinomateux bourrés d’éléments épithéliaux, cellules volumineuses à protoplasma globuleux et transparent. C’est un épithélioma ovarien à cellules claires. Ganglions mésentériques, cellules néoplasiques claires, semblables à celles de l’ovaire. Foie et pancréas : éléments analogues. Pylore : épithélioma typique de la muqueuse; néoformation alvéolaire pénétrant dans toutes les tuniques jusqu’au péritoine; il a, comme caractère le rapprochant de la tumeur ova- {rienne, {a tendance des cellules à devenir volumineuses et à se charger de substance colloïde qui remplit ainsi la tumeur et les cavités glandulaires réoformées. Cependant ce cancer est de type assez nettement tranché pour qu’on soit assuré qu'il est différent du cancer ovarien et de ses généralisations ci-dessus rappelées. »

D'ailleurs, Bériel, dans ses Eléments d’Anatomie Pa: thologique, met fortement en doute l’existence des tumeurs secondaires des ovaires : « Ces tumeurs secon- « daires sont tout à fait exceptionnelles, si tant est « qu’elles existent; on observe parfois des ovaires can- « céreux avec tumeurs malignes d’autres organes, es- « tomac par exemple; il est probable qu'il s’agit dans « la plupart des cas de cancers simultanés. »

Cependant les métastases peuvent être différentes

de la tumeur primitive sous diverses influences et Tripier écrivait dans son Anatomie Pathologique Générale : « Il résulte de nos recherches que les formations

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secondaires sont toujours de même nature que la

tumeur primitive dont elles dérivent, mais que leur « structure peut présenter des variations notables « dans beaucoup de cas et même très prononcées « dans certains Cas. »

Actuellement, la tumeur bilatérale de l’ovaire répondant au type histologique de Krukenberg ou à un type voisin est considérée comme métastatique.

On ne saurait nier la coexistence possible de deux cancers indépendants chez la même malade, mais ce doit être la une rareté. Un cancer de l'ovaire, coincidant avec un cancer de l’estomac, doit être considéré comme métastatique. Les observations de tumeurs de Krukenberg primitives sont incomplètes et ne sauraient modifier l’opinion générale.

L’ovaire est ainsi atteint secondairement. Quelle est la voie des métastases? Trois hypothèses sont en présence :

Voie sanguine; Voie lymphatique; Voie transpéritonéale directe.

La voie sanguine a peu de défenseurs. C’est l’ancienne théorie de l’embolie capillaire de Virchow. Lutaud (1927) l’'admet cependant, ainsi que la voie lymphatique, du fait de la « dissémination de groupes « cellulaires épithéliomateux dans de nombreux con- « duits vasculaires sanguins ou lymphatiques. » De

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même Bouchut et Morénas (1923) admettent l’ « enva- « hissement de l'ovaire par voie sanguine » et rejettent l'hypothèse de la greffe péritonéale « du fait qu’il « n’y avait pas d’ascite et'que toute lésion péritonéale « était absente ». |

La voie lymphatique a des partisans plus nombreux parce que les ganglions lombaires sont souvent envahis seuls, sans lésions péritonéales, les Iymphatiques de l’estomac communiquant avec les ganglions lombaires supérieurs où se rend la lymphe ovarienne et aussi parce qu’il existe des embolies lymphatiques. Cette théorie de l'infection lymphatique rétrograde a été soutenue par Kéhrès, Kaul, Schmorl, Glockner, Pfannenstiel, Frankl, Sternberg. Schiller (1925) ayant pratiqué une série de coupes près du hile de l’ovaire et à la périphérie de la tumeur, note une prédominance très nette des lésions près du hile et ne trouve pas de cellules épithéliomateuses à la périphérie. C’est là une observation unique, la plupart des autres précisant bien au contraire que l’envahissement de l'ovaire se fait par sa surface. Cette théorie n’explique pas du tout la prédisposition de l'ovaire, la bilatéralité de ces tumeurs, l’infiltration cancéreuse du Douglas et de semblables métastases devraient avoir lieu dans les testicules. Que signifient alors les embolies lymphatiques rencontrées sur Îles coupes de tumeurs de l’ovaire? Gauthier-Villars croit « qu’elles révèlent « l’essaimage des cellules cancéreuses hors de cet « organe: À son tour, il joue le rôle de foyer primitif « vis-à-vis de l’utérus et de la trompe, qui sont enva-

his, non pas directement par le cancer gastrique.

« mais dans un troisième temps, par des cellules de

« provenance ovarienne. »

Reste la troisième théorie, la voie séreuse, la greffe directe sur l’ovaire de cellules cancéreuses tombées dans la cavité péritonéale, l’impfimplantation des auteurs allemands. Krause le premier l’a soutenue et la plupart des auteurs actuels s’y sont ralliés.

Krause, après l’examen de plusieurs tumeurs bilatérales des ovaires, constate dans la plus petite tumeur, laquelle doit-être la plus récente, que les lésions débutent à la périphérie de l’organe et que le centre est absolument sain. La plupart des anatomopathologistes admettent actuellement cet envahissement de l’ovaire par sa périphérie. Krause pense que les cellules épithéliales se détachent de la tumeur gastrique et sont mécaniquement entrainées au point déclive du péritoine et viennent se greffer sur le Douglas et les ovaires. Une observation de Lubarsch a presque la valeur de l’expérimentation : il s’agit d’un cancer de l’estomac perforé avec propagation secondaire au foie, à l'ovaire et à la trompe droite; il n'existait pas de ganglions abdominaux et Lubarsch fait remarquer que l’ovaire et la trompe droite étaient attirés dans le Douglas par des brides de para et de périmétrite tandis que l'ovaire gauche était recouvert d’adhérences conjonctives le protégeant complètement et le mettant à l'abri de tout envahissement

Nous remarquons que dans l'observation ci-dessus le cancer avait perforé la séreuse gastrique Il est facile de comprendre ainsi que des cellules cancéreuses

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puissent tomber dans le péritoine et précisément Glockner et Pfannenstiel soutiennent que cette hypothèse n’est pas défendable quand le cancer gastrique développé dans la muqueuse n’envahit que la sousmuqueuse et la musculeuse. Krause lui-même fait remarquer qu’il n’est pas besoin que la séreuse soit macroscopiquement envahie, il suffit que quelques boyaux cancéreux infiltrent les tuniques gastriques le long des vaisseaux lymphatiques ou des fentes cellulaires et arrivent sous la séreuse pour que des cellules néoplasiques puissent se détacher et se perdre dans la cavité péritonéale.

Le rôle de la pesanteur n’est pas douteux, d’après les résultats des recherches de Rosenstirn qui observe des métastases dans ie Douglas sans lésions des vaisseaux où ganglions lymphatiques et sans que le cancer gastrique ait perforé ou atteint macroscopiquement la séreuse. Pour lui, les cellules cancéreuses détachées de l’estomac tombent dans la partie la plus déclive de la cavité abdominale au fond du cul de sac de Douglas et parfois seul le fond est infiltré, les parois latérales restant saines ainsi que les ovaires.

A côté de ce rôle mécanique de la pesanteur, auquel s’ajoute le brassage des intestins qui mobilise et entraîne les cellules néoplasiques, Schenk et Sitzenfrey font intervenir le rôle propre de l’épiploon. Dans une de leurs observations, l’épiploon envahi était adhérent à l'ovaire cancéreux et il était possible de suivre le chemin parcouru par la métastase, l’épiploon étant lui-même envahi de proche en proche ou encore par ses lymphatiques.

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On s’est demandé pourquoi l'ovaire était aussi souvent envahi, soit secondairement au Douglas pour Rosenstirn, soit directement pour Krause, Amann. L’expérimentation montre que l’épithélium de revêtement de l'ovaire ne représente pas une barrière très solide. Amann injecte de l’encre de chine dans l’abdomen de chiennes et de souris et en même temps, dans leur vagin et leur utérus, des cultures bactériennes stérilisées en vue de provoquer de la leucocytose; il remarque que les ovaires sont imprégnés par l’encre de chine. Krause injecte, lui aussi, de l'encre de chine dans le péritoine de la chienne : les grains se fixent sur l’épithélium germinatif des ovaires entre les cellules épithéliales et même dans celles-ci. Wolfeim, au contraire, affirme que l’épithélium germinatif des ovaires ne laisse pas pénétrer les grains d’encre de chine s’il est intact et qu’ils ne pénêtrent qu’à la faveur des lésions produites par la rupture des follicules clos. Palano, reprenant ces expériences, affirme que le rôle de défense de l’épithélium ovarien n’existe pas et que les grains d'encre de chine pénêtrent librement entre les cellules épithéliales; les cellules cancéreuses peuvent faire de même.

Ces expériences pratiquées sur des ovaires féminins enlevés au cours d'une opération gynecologique et plongés dans l’encre de chine confirment les résultats obtenus. Cependant la perméabilité de l’épithélium ovarien est plus faible que celle de l’endothélium péritonéal.

La rupture périodique des follicules clos crée, à la surface de lovaire, une plaie physiologique qui sera