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souffler à bouche fermée, en pinçant les narines, ce qui détermine une chasse pleurale souvent efficace.

S’il existe des fausses membranes, il peut être utile de pousser plus loin l'évacuation. Les écarteurs de Farabeuf, maintenus par l’aide, exagérant la béance de la plaie, on déterge la cavité avec une pince mousse ou des tampons montés imbibés de sérum tiède.

La déclivité de l’ouverture pleurale et du drainage est une condition essentielle. Tout le monde est d’accord sur ce point qu'un récessus sous-jacent à la pénétration du drain est un élément défavorable qui intervient largement dans la génèse des fistulisations.

Dans de nombreux cas, si toute la conduite de l’opérateur est réglée par le souci d’attaquer la plèvre au plus bas, la déclivité est d'emblée obtenue. Le doigt introduit dans l’orifice trouve immédiatement le diaphragme.

Assez souvent cependant la cloison diaphragmatique n'est rencontrée par le doigt explorateur qu’à une certaine distance au-dessous du niveau de pénétration. On conseille alors de contre-inciser, sur le doigt même, un espace sousjacent. Ceci est judicieux et doit être fait lorsque la différence de niveau entre l’orifice opératoire et le cul-de-sac pleural est considérable. Mais il est rare qu'un opérateur très soucieux de la déclivité, se trouve en présence d’un écart supérieur à quelques centimètres. Dans ces conditions, il nous a toujours paru plus simple de continuer vers le bas la résection de la côte attaquée. Ce que nous avons dit tout à l'heure de la presque verticalité des côtes basses, implique qu’il soit plus logique et plus aisé de prolonger en

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bas et en dehors la brèche déjà faite, que de s’adreser à un espace intercostal plutôt interne que sous-jacent.

Mais il est des cas aussi où la déclivité apparente, au point de pénétration, ne correspond pas à la déclivité réelle de la cavité pleurale. On conçoit qu’un cloisonnement important de la zone postérieure du sinus ait pu rehausser celle-ci au-dessus du niveau de sa partie latérale. L’expé- 1ience prouve, en effet, que c’est alors presque toujours dans l’aplomb de l’aisselle, assez en avant, que siège la déclivité vraie, puisque c’est là qu’on est habituellement conduit à contre-inciser. C’est un fait important à connaître, mais dont la fréquence toute relative ne paraît pas légitimer une systématisation de la contre-ouverture antérolatérale, telle que Bérard et Dunet l’ont proposée. Nous verrons d’ailleurs qu’il est possible de dépister rapidement, dans les jours qui suivent la pleurotomie, une rétention purulente en rapport avec cette disposition anatomique et d'y pallier en temps utile.

La déclivité étant assurée, on installe le drainage. Nous plaçons habituellement un seul drain de très gros calibre, à paroi résistante, ne pénétrant qu'à peine dans la cavité. Si les dimensions de l’incision exigent son rétrécissement, un point unique, à la partie supérieure, y suffit presque toujours. :

Nous nous sommes volontairement abstenus d'entamer la discussion des lavages opératoires de la plèvre. Les rapports du Congrès de Chirurgie de 1920 contiennent de nombreuses observations de morts par accidents cérébraux, imputables à cette pratique. Elle est presque partout abandonnée. Quelques chirurgiens pourtant sont restés fidèles

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au lavage au sérum et à l'emploi du Dakin, dans certains cas déterminés, sans jamais avoir observé d'accidents.

Il apparaît donc que la considération dominante de cette technique de pleurotomie est la recherche de la déclivité du drainage. Celle-ci comporte une certaine prudence, car le diaphragme est proche et peut être modifié dans sa topographie par une coalescence accentuée du sinus pleural. Nous connaissons personnellement cinq exemples de blessure opératoire du diaphragme.

Deux fois le diaphragme fut traversé avant que la plèvre ne soit ouverte, et suturé avant l'évacuation du pus, sans conséquence.

Deux fois la plaie coïncida avec l’irruption du liquide purulent. Grâce à une suture soigneuse et au tamponnement il n’y eût non plus aucune suite fâcheuse.

Une fois enfin, la plaie, méconnue, eût pour conséquence une péritonite mortelle, dans des conditions assez curieuses que nous relatons brièvement :

Il s’agissait d’une pleurésie putride. . Un premier abord, trop bas, sur la 11e côte, ne permet pas ia découverte du pus. Une deuxième incision, à la 7e côte, conduit dans la cavité et le drainage est installé. L'opéré présente, dès le deuxième jour, des signes de péritonite et meurt au cinquième jour. L'autopsie montre une péritonite purulente prédominant dans l'étage sus-méso-colique, sans aucune lésion viscérale, et un orifice ovalaire du diaphragme, de deux centimètres environ de diamètre, faisant communiquer la première incision avec la cavité abdominale.

Il est très évident que de tels faits ne sont pas des arguments contre la recherche de la déclivité exacte. Nous les

donnons seulement à titre de plaidoyer en faveur de la réalité du danger diaphragmatique et comme confirmation supplémentaire de cette règle qu’il ne faut aborder la plèvre que là où l’aiguille a montré du pus 1.

La déclivité peut d’ailleurs être repérée à l’avance par une manœuvre des plus simples. Il suffit d’injecter dans la plèvre, 10 à 15 cc. de lipiodol et de répérer à l'écran, crayon dermographique en main, la limite inférieure de la bande opaque. Nous devons l’idée de cette investigation à notre ami André Laffaille. Dans les quelques cas où nous l’avons utilisée, la correspondance était exacte. Il n’est sans doute pas indispensable de systématiser la méthode, mais elle peut rendre des services dans les cas où la ponction exploratrice ne découvrant le pus qu’à un niveau anormalement ‘élevé, on redoute de pénétrer dans la plèvre loin au-dessus du point déclive.

1. Après avoir écrit ce qui précède, il nous est advenu de blesser le diaphragme au cours d’une pleurotomie pour épanchement pneumococcique Voici le fait :

Pleurésie droite, deux fois ponctionnée dans un service de médecine. Sur la table d'opération, plusieurs ponctions sont faites à la base du thorax et restent blanches. Le pus est découvert seulement à deux centimètres environ -sous la pointe de l’omoplate, dans le septième espace. Après résection de la septième côte, la manœuvre est répétée. Le pus ne vient dans la seringue que lorsque l’aiguille est dirigée en haut et en avant, à la partie toute supérieure -de l’incision. Une sonde canelée, puis une pince de Kocher læremplacent Le pus s’écoule assez abondamment. On essaie à ce moment d'introduire le doigt dans la cavité. A plusieurs reprises la tentative échoue. C’est alors qu’une manœuvre, certainement trop brutale, entraîne la déchirure diaphragmatique. Brusquement la résistance cède sous la poussée de l'index et celui-ci rencontre la surface dure et lisse du lobe hépatique droit. Une mèche est immédiatement introduite dans la plaie musculaire, au contact du foie, et un point de suture au catgut rétrécit l’orifice. On parvient ensuite à pénétrer largement dans la cavité pleurale. Les modifications anatomiques apparaissent à ce moment avec une grande netteté : le sinus costo-diaphragmatique est effacé par coalescence sur foute sa hauteur et le plancher cavitaire franche-

ment horizontal. ; Le É + La mèche fut enlevée au 6e jour et l’évolution se fit sans incident abdominal.