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Elle est en tous cas d’une simplicité et d’une inocuité parfaites. Il faut seulement se munir d’une aiguille assez forte et mettre quelque patience à pousser le piston contre ce liquide médiocrement fluide.

Les soins post-opératoires

Après l'intervention le malade est installé dans son lit en position demi assise. Le sérum, les toni-cardiaques usuels sont utilisés suivant son degré de fatigue.

Le lever précoce est très recommandable. Il est souvent possible dès le deuxième ou troisième jour après la pleurotomie.

Les éléments essentiels des soins post-opératoires sont :

A) Le pansement quotidien et la surveillance de la plèvre, par l’opérateur lui-même ;

B) L'interprétation de la courbe thermique ;

C) La gymnastique respiratoire.

A. Le pansement

Le pansement est abondamment souillé pendant les premiers jours. Il doit être fait quotidiennement avec grande attention. Chaque jour le drain est retiré, puis remis en place ou remplacé par un tube plus petit. Il y a cependant intérêt à conserver assez longtemps à la brèche pariétale un calibre important.

L'ablation quotidienne du drain permet, outre la vérification de sa perméabilité, deux investigations de grande importance que notre maître, le Dr J.-L. Roux-Berger, nous à appris à systématiser :

La recherche d’une rétention pleurale';

L'appréciation du retour vers la paroi de la corticalité pulmonaire.

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La rétention est presque toujours en rapport avec une disposition anatomique déjà étudiée : l’existence d’un récessus pleural correspondant à la déclivité réelle et de niveau sous-jacent à celui de la déclivité apparente, au point de pénétration.

Pour l’apprécier au cours du pansement, on fait pencher le malade fortement en arrière, presque horizontalement, puis à droite, puis à gauche, en marquant pour chaque position un temps d'arrêt assez long et en commandant chaque fois un effort de toux ou une expiration forcée. Si au cours de ces manœuvres, une gorgée de pus surgit et s’écoule par l’ouverture pleurale, c’est qu’il y a rétention. Son apparition pour une position déterminée du tronc donne une indication immédiate quant au siège du récessus. L’exploration au doigt et au clamp cowbe en vérifiera l’existence. Celle-ci d’ailleurs sera pratiquée seulement sur la table d'opération, comme temps préalable de la contre-incisicn de drainage, indispensable en pareille circonstance. Nous avons dit que, presque toujours, c'est assez en avant, dans l’aplomb de l’aisselle, qu'on est conduit à la pratiquer. Tel est du moins l’aspect le plus habituel de la rétention rétention ouverte par imperfection de la déclivité.

Plus exceptionnellement on peut observer une rétention fermée, par isolement au cours de la formation des adhérences cavitaires, d’une poche purulente qui ne communique plus, ou ne communique que faiblement avec la brèche pariétale de drainage. Cette variété rare est difficile à dépister. Seuls l'exploration au doigt, la pleuroscopie et l'examen radiologique peuvent permettre sa découverte.

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Le retour du poumon à la paroi s’apprécie très simplement par le toucher intra-pleural. L’index, recouvert d’un doigtier stérile, est introduit dans la brèche pariétale. A ce moment on demande au malade de souffler à force, la bouche fermée et les narines obturées par le pincement de deux doigts. Cette manœuvre détermine une hyperpression intra-alvéolaire, un déplissement du poumon et une expansion de sa surface.

Trois éventualités sont schématiquement possibles :

— Ou bien le poumon est immédiatement derrière l’ouverture pariétale et c’est une constatation d’excellent pronostic ;

— Ou bien il est plus lointain, mais vient, au cours de la manœuvre, contre le doigt, que souvent il étrangle fortement entre sa surface et la paroi. C’est encore l’indice d’une évolution probablement rapide vers l’effacement de la cavité ;

— Ou bien la corticalité pulmonaire est très éloignée, à peine accessible au doigt et ne se déplace que peu lorsque le sujet fournit une expiration à force. Il faut en conclure qu’elle est séparée de la paroi par une cavité profonde et maintenue dans cette position défavorable par une organisation importante de pachypleurite viscérale. C’est un élément de mauvais pronostic, qui doit faire redouter la lenteur de la fermeture et peut être la fistulisation. Il est évident que dans ces cas le malade sera suivi avec une attention toute particulière et les exercices respiratoires intensifiés au maximum. Ajoutons cependant que si une telle constatation doit faire réserver le pronostic, elle ne doit pas créer une excessive alarme, car, très souvent, dans les

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jours qui suivent, la situation s’améliore d’une façon surprenante, sous l’influence de la spiroscopie. Nous avons vu plusieurs fois la modification se produire d’un jour à l’autre, avec une remarquable brusquerie.

Cette surveillance quotidienne de la cavité pleurale n’est évidemment possible que pour la méthode de drainage à thorax ouvert. Elle nous paraît être un élément très important de sécurité et devoir intervenir lourdement dans le jugement comparatif des divers procédés de pleurotomie.

B. L'interprétation de la courbe thermique

Le plus fréquemment, lorsque la pleurotomie et le drainage ont été corrects, la température baisse rapidement et se stabilise aux environs de la normale, en quatre à cinq jours.

Si elle persiste ou s’élève, il faut envisager trois hypothéses principales : une rétention pleurale, une reprise évolutive de la pneumopathie, l’existence d’une autre cavité pleurale.

La première sera jugée presque toujours par la manœuvre simple que nous avons décrite. La fièvre n'est d’ailleurs - pas un symptôme constant. Il existe des rétentions ouvertes apyrétiques, et la courbe thermique ne doit pas être considérée comme un reflet exact de la perfection du drainage. Par contre, les rares rétentions fermées sont habituellement fébriles et c’est souvent la permanence de la fièvre qui fait naître le soupçon de leur existence,

Les états thermiques d’origine broncho-pulmonaire sont souvent difficiles à apprécier. Cependant l'examen cli-