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de ce point de vue peut-être que la spirométrie est intéressante, car elle objective pour le malade le sens de son effort et les résultats de sa persévérance.

Enfin, il est bon de recommander, selon le conseil d'A. Schwartz, aux malades apyrétiques, la marche et les exercices respiratoires associés à des mouvements amples des membres supérieurs, tels que les décrivent les manuels de culture physique.

La suppression du drainageest une décision importante des suites opératoires de la pleurésie purulente. Il est bien

. acquis qu'elle doit être aussi précoce que possible, car le

maintien intempestif du drain favorise la fistulisation. Elle ne doit cependant pas être trop précoce, parce qu’on risque une obturation rapide du trajet pariétal et une reconstitution de l’épanchement purulent. Nous avons parfois tenté, alors que les suites immédiates étaient excellentes, de supprimer le drain le jour même où l’apyréxie était atteinte, c’est-à-dire au quatrième ou cinquième jour; toutes les fois une réascension thermique apparut et le drainage dut être rétabli.

En effet, dans les cas très favorables, c’est seulement entre le huitième et le douzième jour que se trouvent réunis les trois éléments qui indiquent avec une certaine sécurité, la possibilité de supprimer le drain : soutllure minime du pansement, apyréxie de plusieurs jours, proximité du poumon par rapport à la-parot.

Le premier d’entre eux, faible souillure du pansement, a une signification importante. Il est évidemment difficile d’affinmer qu'une cavité pleurale ait cessé de suppurer.

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Car le suintement de la paroi elle-même, inévitable, participe à la tache purulente que portent les compresses. Mais quand celle-ci n’a plus qu'un diamètre réduit, on peut admettre que la suppuration des parois cavitaires est à peu près tarie. Ce délai de huit à douze jours nous paraît correspondre, pour les cas favorables, à la durée de l’état pleural suppuratif et c’est seulement lorsqu'il touche à sa fin qu'il est opportun d’enlever le drain.

Les deux autres éléments, apyrexie et proximité du poumon, ont un sens moins précisetsont moins indispensables ; - car la persistance de la température peut provenir de causes diverses n’ayant pas de rapports immédiats avec l’évolution de la pleurésie elle-même et l’effacement incomplet de la cavité n’exige pas forcément le maintien du drainage.

Ayant nommé cas favorables, ceux où tous les éléments de sécurité sont réunis, nous pouvons définir cas difficiles ceux où leur groupement n’est pas réalisé à la date indiquée.

a) Si la suppuration persiste, toute cause de rétention étant éliminée, il est préférable de ne pas supprimer immédiatement le drainage. On s’efforcera de tarir l’écoulement par un traitement antiseptique. Les petits lavages au liquide de Dakin, faits prudemment avec une seringue de 20 cc., nous ont toujours donné satisfaction. Jamais nous n'avons observé d'accidents dans cet emploi tardif du Dakin et nous croyons qu'il est l’antiseptique le plus efficace contre ces états suppuratifs prolongés.

Sans doute en pareilles circonstances l’écoulement du liquide pourrait-il s'effectuer convenablement et pendant assez longtemps en l’absence de drain. Mais nous croyons

utile de maintenir le tube, l’essentiel de son rôle étant de conserver à la brèche pariétale une dimension suffisante

‘pour que le chirurgien puisse continuer à suivre effectivement l’évolution de la cavité.

b) Si la température reste élevée, il ne faut en tenir compte que dans la mesure où cette persistance peut être rattachée à la cavité pleurale elle-même. Or, à cette date, la rétention ne doit plus être en cause, si le malade a été correctement suivi. Donc, réserve faite d’une autre cavité purulente cloisonnée, il ne reste qu’une interprétation pleurale de la fièvre persistante : les états de suppuration cavitaire anormalement prolongés et fébriles. C'est-à-dire que nous revenons à l’éventualité précédente.

c) Si enfin le poumon reste lointain alors que la suppuration est presque tarie et l’apyrexie acquise, on peut tenter la suppression du drainage, après quelques jours de désinfection au Dakin.

En effet, il n’est pas indispensable que l’accolement du poumon à la paroi précède la fermeture de la brèche pariétale pour que la pleurésie guérisse. Les tentatives de Depage et Tuffier l’ont établi. C’est une notion que nous aurons, à plusieurs reprises, l’occasion d’invoquer à nouveau.

Done, si la suppression du drainage peut parfois être dé- -cidée avant le quinzième jour avec une relative sécurité, il est aussi des cas où l’attente doit être plus longue et pour lesquels il s’agit moins d’une décision à prendre que d’une expérience à tenter. Or, la brèche pariétale, dès qu’elle n’est plus entretenue par le drain, se rétrécit assez rapidement et tout examen direct de la plèvre devient vite impossible.

Jourdan

L'écoulement purulent est alors de signification fâcheuse s’il est abondant, mais son absence ne permet aucune conclusion ferme, puisque le pus peut s’accumuler en quelque point de la cavité Il ne reste donc, comme élément clinique d'appréciation, que la fièvre, dont l'existence doit logiquement faire craindre une reconstitution de l’épanchement, mais dont l’absence n’écarte pas certainement cette hypothèse L'examen radiologique prend alors une importance de premier plan. Un épanchement résiduel, même minime, est parfaitement visible à l'écran et surtout sur une plaque. Et nous pensons qu'il est intéressant de systématiser cette investigation chez tous les opérés de pleurotomie dans les jours qui suivent la suppression du drainage.

On est ainsi parfois contraint de rétablir le drainage quelque temps après sa suppression. La désinfection au Dakin, à ce moment encore, est précieuse. Après quelques jours, une tentative nouvelle pourra être plus heureuse. Mais il est aussi des cavités qui continuent à suppurer pendant des semaines. On atteint ainsi, et on dépasse parfois le 40e ou 50e jour de l’évolution. C’est une éventualité embarrassante, pour laquelle cependant on peut sans doute faire mieux que déplorer l’anormale durée de la suppuration pleurale t,

En marge de ces notions nous devons rappeler une cause assez rare, Mais redoutable, de persistance de la suppuration : la fistule pleuro-bronchique. Le détail de ses modalités, de ses conséquences et de sa thérapeutique appartient davantage à l’histoire des pleurésies purulentes chroniques. Disons seulement que son existence est parfois précocement