CHAPITRE II ETUDE CRITIQUE DES PROCEDES

Nous nous proposons dans ce chapitre de mettre en lumière les avantages et les inconvénients de chaque méthode et d'indiquer celles qui nous paraissent mériter surtout d’être retenues. C’est à partir de cette appréciation que nous tenterons ultérieurement de préciser les indications des différentes techniques suivant les variétés de pleurésie purulente.

a) La pleurotomie large suivie de drainage à thorax ouvert a pour elle quatre avantages principaux :

— Elle permet l'évacuation et le nettoyage immédiats de la cavité ;

— Elle assure la déclivité du drainage ;

— Elle rend possible la surveillance locale quotidienne ; donc la découverte précoce de la rétention et l’appréciation du retour du poumon à la paroi;

— Elle autorise le lever de l’opéré.

Parmi ses inconvénients deux sont à retenir surtout :

— D'une part, c’est une intervention relativement shockante et si les malades résistants la supporte avec facilité, il peut ne pas en être de même pour ceux dont l'hématose

est plus ou moins gravement troublée par une pneumopa-

thie encore évolutive, dont le cœur est incertain, dont la résistance générale est amoindrie par une longue évolution morbide.

Trois éléments défavorables ajoutent leurs effets : un traumatisme osseux, non négligeable, l’installation forcément assez brutale du pneumothorax opératoire et sa conséquence, c’est-à-dire l'apparition d’accès de toux qui, malgré toutes les précautions, aboutissent parfois à une cyanose impressionnante et à un état lipothymique.

Nous avons vu plusieurs malades être sévèrement shockés à la suite de l’intervention et deux d’entre eux mourir en quelques heures.

— D'autre part, on reproche avec vivacité à cette mé- : thode de créer une communication permanente entre la cavité pleurale et l’extérieur, ce qui, théoriquement, est un obstacle irrémédiable à l'expansion du poumon vers la paroi costale. Argument valable certes, mais qui nous semble avoir été souvent formulé d’une façon trop absolue.

Enfin, les détracteurs du thorax ouvert n’omettent jamais de rappeler la malpropreté du pansement. C’est un reproche plus sentimental que pratique et on peut arguer qu'il est compensé par les avantages du lever précoce.

b) Les pleurotomies avec évacuation immédiate de la plèvre el mise en place d’un drainage irréversible, sont plus difficiles à juger parce que cette catégorie comprend des procédés assez dissemblables.

Lorsqu'on opère avec résection costale et recherche de la déclivité on perd un avantage, la surveillance quotidienne

de la plèvre et on supprime un inconvénient, le pneumothorax permanent.