FARINE

Nous connaissons personnellement trois faits similaires sur un nombre restreint de drainages par dispositif à colerette. Nous avons vu aussi des suppurations, longtemps prolongées par l’imperfection de la déclivité, nécessiter des réinterventions tardives et ceci même pour des épanchements à pus fluide.

Il nous semble au total que ces évolutions défavorables sont moins rares que n’est la fistulisation dans le drainage à thorax ouvert convenablement suivi; et nous préférons franchement la sécurité qu'apporte la surveillance quotidienne de la plèvre à la satisfaction, un peu théorique, de supprimer le pneumothorax opératoire.

Ce qui importe, en effet, dans certaines conditions, ce n’est pas tant de supprimer le pneumothorax créé par l’intervention que surtout d'éviter sa constitution même. C'est là l’avantage le plus remarquable de la pleurotomie à minima.

c) La pleurotomie à minima, que nous avons dit être le type fondamental des drainages irréversibles, est certes une technique très aveugle. Elle n’évacue pas immédiatement la collection, elle pénètre dans la plèvre en un point

qui a toute chance de ne pas être déclive, elle ne permet à

aucun moment d’avoir un renseignement direct quelconque sur la cavité qu’elle prétend drainer. Tout ceci lui confère une large part d'insécurité.

Mais elle apporte aussi des avantages précis et considérables : ne laissant pénétrer dans la plèvre qu’une quantité d’air infime, elle donne toute sa signification à l’irréversibilité du drainage. Appliquer un drainage irréversi-

Ya

ble sur une plèvre largement ouverte au cours de l’intervention, facilite peut être dans une certaine mesure l'expansion pulmonaire et l'effacement de la cavité. Mais faire en sorte que la pénétation de l’air soit nulle ou négligeable est certainement plus efficace encore.

D'autre part et surtout, elle réduit à rien le shock opératoire. Pas de traumatisme osseux, pas de pneumothorax, pas de quintes de toux ; aucun élément qui puisse, au cours de cette intervention de quelques minutes, imposer au malade une fatigue importante. Elle est aussi peu shockante qu’une thoracenthèse évacuatrice ; elle est en fait une thoracentèse évacuatrice à débit continu.

Nous avons suffisamment insisté sur son insécurité réelle pour y revenir. Certainement elle risque de ne pouvoir à elle seule donner constamment la guérison. Les évacuations défectueuses de la cavité, les suppurations prolongées dues à la non déclivité, peuvent s’observer pour elle, autant et plus souvent même, que pour les procédés du deuxième groupe. Mais le souci du chirurgien en présence d’une pleurésie purulente est double : sécurité vitale, sécurité pleurale. Un malade affaibli peut mourir d’une thoracotomie large et cette considération prime celles qui ont trait aux possibilités de fistulisation. C’est pour cela surtout que la pleurotomie à minima est une intervention précieuse. Elle trouve son indication chez tous les pleurétiques pour lesquels l'intervention devient nécessaire alors que l’état de leurs poumons, de leur cœur et leur résistance générale ne permettent pas d'envisager sans grande appréhension une ouverture large de la cavité thoracique.

AA

Disons pour nous résumer que la méthode de grande sécurilé pleurale nous paraît être la pleurotomie large, suivie de drainage à thorax ouvert, mais que la méthode de sécurité vitale est la pleurotomie à minima.

L'une ou l’autre suffisent pour faire face à toutes les éventualités, sans qu’il soit indispensable de faire intervenir des procédés intermédiaires.

S'il y a risque vital, la pleurotomie à minima permet de le réduire à une probabilité infime et par conséquent de ne pas différer plus longtemps une évacuation que d’autres données font considérer comme opportune.

S1 le pronostic vital n’est pas en cause, nous donnons toujours la préférence au drainage à thorax ouvert, parce que notre conviction est qu'il permet des guérisons, peut être un peu lentes, mais plus constantes que n'importe quel autre procédé. Sur seize pleurotomies de ce type, nous n’avons personnellement observé aucune fistulisation. Des statistiques d’une extrême importance, basées sur des milliers d'observations, établissent que le taux des fistulisations est de l’ordre de 12 % pour les thorax ouverts, alors qu’il dépasse à peine 6 % pour les thorax fermés. Peut-on vraiment accorder une grande signification à cette immense collection de faits disparates, appartenant à plusieurs dizaines d'opérateurs ? Il est probable que les chirurgiens qui ont eu souci, après la guerre, de publier ces statistiques, étaient plus souvent des partisans de la cause nouvelle, donc des détracteurs du thorax ouvert. Il est certain d’autre part que la pleurotomie à thorax ouvert, en même temps qu’elle la permet, exige une surveillance locale quotidienne. Pour surveiller correctement un siphonnage, il suffit d’ac-

Qt

Jourdan