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la paroi du bocal, si l’on empêche la pénétration d’air par le tube inférieur, en le pinçant entre deux doigts. Au contraire, la libération du tube donne immédiatement lieu à l’affaissement du ballon.

Voici d’ailleurs le texte même de la communication :

« Si le drain est muni d’un dispositif qui empêche l'air de rentrer dans la plèvre, le poumon reste dilaté, le gain acquis, l’augmentation de volume du poumon persiste.

En cessant de pincer le tube, je transforme le drainage fermé en drainage ouvert ; l’élasticité du poumon entre en jeu. J’ai supposé que le poumon était extensible, il est donc élastique, car un poumon qui n'a pas perdu son extensibilité ne peut avoir perdu son élasticité. En se rétractant le poumon produit dans la plèvre une pression négative, l’air du dehors est aspiré jusqu'à ce que l’élasticité pulmonaire soit satisfaite, c'est-à-die jusqu'à ce qu'il ait repris son volume antérieur. Le bénéfice est nul ».

Et plus loin, en conclusion :

« C’est de la physique élémentaire ».

Quelles que soient la clarté de cet exposé et le respect dû à l’opinion d’un maître tel que le Pr Delbet, on peut se demander si une semblable vision de choses ne procède pas, précisément, d’une physique trop élémentaire. On peut à la rigueur admettre que le bocal correspond à la paroi thoracique. Mais en rien le poumon d’un malade atteint de pleurésie purulente ne mérite d’être comparé à un ballon de caoutchouc.

D'ailleurs une question simple vient à l'esprit : si ce dispositif correspond vraiment à la réalité des rapports pariéto-pulmonaires, pourquoi et comment une pleurotomie à thorax ouvert peut-elle aboutir à la guérison ?

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On ne peut nier que beaucoup de pleurotomies à thorax ouvert se guérissent. Beaucoup même guérissaient autrefois, avant l'apparition de la gymnastique respiratoire. Il faut donc admettre que d’autres facteurs, et probablement plus importants, interviennent dans l'effacement de la cavité.

La représentation des faits qui, aidée de l’appareil précédemment décrit, tend à montrer après pleurotomie large, le poumon écrasé sur son hile et incapable de s’épandre à nouveau, ne correspond dans beaucoup de cas à aucune réalité. Celle-ci est infiniment moins dramatique. Nous savons, en effet, que très souvent il ne s’agit nullement d’une cavité pleurale totale, mais bien d’une poche limitée à la région costale postérieure. Le seul effet de ce que l’on nomme pneumothorax opératoire est d'augmenter la profondeur de cette poche par dépression de sa paroi pulmonaire, dans la limite souvent restreinte qu'autorisent les adhérences voisines.

Et ceci est insuffisant pour empêcher que se produisent dans la cavité pleurale des phénomènes analogues à ceux qui ont lieu dans toute cavité purulente après son évacuation. Les parois, inflammatoires et dépolies, tendent à adhérer les unes aux autres. Dans le cas particulier c’est sur le pourtour de la cavité, au niveau du dièdre pariétopulmonaire, que le travail adhérentiel se manifeste. Il a pour conséquence la diminution progressive, plus ou moins régulière et concentrique, des dimensions diamétrales de la cavité. Ce processus, qui représente, isolé, le facteur spontané de réparation, est certainement susceptible d'aboutir à lui seul à la fermeture, lorsque la poche est régulière et

plate. On ne peut expliquer par un autre mécanisme l’effacement des cavités drainées à thorax ouvert, sans intervention de la spiroscopie.

Nous avons relaté p. 21 l’observation d’un malade dont la pleurotomie s’accompagna d’une blessure du diaphragme. En raison de cet incident, aucune gymnastique respiratoire ne fut conseillée avant le douzième jour. A cette date le - poumon était proche de la paroi, la cavité en grande partie effacée, alors que ses dimensions initiales étaient importantes. Et la fermeture définitive fut obtenue en trentequatre jours, délai normal pour un drainage à thorax ouvert

Nous ne voulons point de ce fait tirer un argument visant l'efficacité de la spiroscopie, mais seulement faire remarquer qu’en son absence l’effacement d’une cavité pleurale, drainée à thorax ouvert, est possible dans des délais normaux.

Si la profondeur de la poche est considérable et surtout si elle présente des irrégularités, le processus adhérentiel est interrompu. Il est possible d'imaginer qu'à partir du moment où l’angle pariéto-pulmonaire atteint une certaine ouverture, le travail de comblement périphérique devienne inefficace.

La gymnastique spiroscopique permet alors d'aller plus loin. L’hyperpression qu’elle détermine rapproche le poumon de la paroi et diminue l’ouverture de l’angle pariétopulmonaire. On peut arguer logiquement que ces modifications se produisent seulement pendant la poussée expiratoire, c’est-à-dire pendant quelques secondes ; que dès la cessation de l’état d’hyperpression intra-alvéolaire la

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corticalité reprend sa place initiale et que par conséquent cette modification topographique est trop passagère pour faciliter utilement la coalescence périphérique. Ce serait conclure à l’inefficacité de la spiroscopie dans les thorax ouverts, c’est-à-dire contre l’expérience.

Il faut donc trouver une autre interprétation des faits. Elle nous semble tenir essentiellement dans cette affirmation qui va contre le:raisonnement précité : un poumon qui vient d’être le siège d’une pneumopathie, qui surtout est revétu d’une plèvre inflammatoire, épaissie, scléreuse, peut avoir conservé une extensibilité relative et n'avoir plus qu’une élasticité très diminuée.

La corticalité pulmonaire n’est dans ces conditions nullement comparable à la paroi d’une vessie de caoutchouc. Il est infiniment probable qu’elle s’étale sous l’influence de l’hyperpression intra-alvéolaire avec une certaine difficulté — c’est pourquoi la poussée expiratoire doit être forte — et qu’elle revient ensuite sur elle-même lentement et incomplètement, permettant alors au comblement adhérentiel d'intervenir utilement.

M. A. Schwartz, citant Hallion, disait en février 1929 à la Société Nationale de Chirurgie :

« En conséquence du processus inflammatoire, ïl se produit à la surface du poumon un exsudat fibrineux et au-dessous de cette surface une induration en cuirasse. Par l’artifice, thérapeutique employé (spiroscopie), on contraint celte cuirasse à se distendre et le gain de volume que l’on oblient reste acquis partiellement. Dans l’intervalle des exercices respiratoires effectués, on peut comprendre que finalement le poumon en arrive à conserver un volume suffisant

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pour prendre et garder contact avec la paroi thoracique, la rigidité de la coque où il est enfermé suffisant à triompher des forces élastiques intérieures, assez faibles, qui tendent à produire des rétractions. Désormais il va respirer activement ‘étant devenu étroitement solidaire des mouvements thoraciques dans l'inspiration comme dans l’expiration. La coque pulmonaire ne sera pas sans gêner plus ou moins ce va et vient, mais la résistance de cette coque, suffisante pour contre-balancer l’élasticité pulmonaire, force minima, est relativement négligeable par rapport à la puissance motrice des muscles respiratoires ».

Cette explication nous paraît éclairer singulièrement le problème de l'effacement des cavités pleurales à thorax ouvert, dont on entend souvent dire qu’il est incompréhensible.

Voici donc deux facteurs, l’un indépendant de la gymnastique respiratoire, l’autre dépendant d'elle, qui jouent sans doute un rôle essentiel dans le mécanisme de la fermeture. La question est d’ailleurs vraisemblablement plus complexe et il est probable que d’autres éléments nous échappent. Quoiqu'il en soit, ceci diminue déjà grandement l'importance de l’hypopression intrapleurale dont certains ont voulu faire, contre les données de l’expérience, une condition sine qua non. Nous ne voulons pas dire que ce rôle soit nul. Il est évident qu’elle peut faciliter l'expansion pulmonaire et concourir pour sa part à sa fermeture. Nous désirons seulement indiquer qu’elle est un élément favorisant parmi plusieurs autres, sans plus. Or, cet élément favorisant comporte, de par les dispositifs qu’il entraîne, une insécurité qui nous semble mal compensée par ses avan-

tages relatifs. C’est pourquoi nous gardons la préférence au thorax ouvert.

Le rôle de l’hypopression intra-pleurale est d’ailleurs très variable en importance suivant le dregré de l’extensibilité pulmonaire, . c’est-à-dire schématiquement suivant l’âge de la pleurésie. Elle peut sans doute intervenir très efficacement dans une pleurésie jeune, pour laquelle la corticalité n’a pas encore pris le caractère d’une cuirasse. Si, au contraire, la coque pulmonaire est épaisse et rigide, son rôle est certainement réduit. Quand on examine directement certaines cavités profondes, au delà desquelles le doigt rencontre un poumon dur, à peine modifié dans sa position par l’expiration à force, on se demande quelle peut bien être l’action sur cette paroi rigide et fixe d’une différence de pression qu’on estime équivalente à 5 centimètres d’eau. La corticalité se déplaçant à peine pour une hyperpression alvéolaire considérable il est très improbable que la dépression gazeuse mesurée par 5 centimètres d’eau puisse l’influencer de manière sensible.

Au total, si l’hypopression pleurale est, dans certaines conditions, facteur de fermeture rapide, elle n’est nullement facteur de fermeture certaine. Il nous semble logique d'attendre un peu plus longtemps pour une meilleure sécurité.

L'erreur nous paraît être de vouloir systématiquement la rechercher dans le traitement de toute pleurésie. Elle n’est indispensable à notre avis que dans une seule condition : lorsque l’état du malade contre-indique une thoracotomie large et déclive, c’est-à-dire lorsque le choix s'oriente vers la pleurotomie à minima, qui est inconcevable sans elle.

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Ce que nous venons de dire des cavités profondes à parois rigides, qui correspondent souvent à des pleurésies pour lesquelles on a trop attendu, nous conduit à envisager un mode spécial et sans doute rare de fermeture : celui dans lequel l’oblitération du trajet pariétal précède l'effacement de la cavité. Un tel processus aboutit parfois incontestablement à la guérison définitive et la méthode de Depage et Tuffier n’est en somme que l’utilisation thérapeutique de cette possibilité. Rappelons succinctement son principe : la désinfection de la cavité par la technique de Carrel est suivie, après dix à douze jours, d’une fermeture opératoire de la brèche pariétale.

Elle a donné de très beaux succès, et Dehelly a rapporté un fait, malheureux mais instructif, dans lequel il a pu au cours d’une autopsie, 48 heures après la fermeture chirurgicale de la brèche, constater l'effacement presque complet d’une cavité importante.

La méthode a été utilisée surtout pour des hémothorax suppurés. Appliquée aux pleurésies purulentes médicales, elle s’est montrée trop inconstante dans ses résultats et a été presque complètement abandonnée. Trop souvent, en effet, ces cavités résiduelles restent le siège d'un suintement purulent qui aboutit à la reconstitution de l’épanchement et nécessite une intervention nouvelle.

Cependant la possibilité d'une guérison définitive par ce processus en apparence paradoxal est certaine. C’est pourquoi nous avons dit, en étudiant l’ablation du drain dans les thorax ouverts, qu’il fallait parfois savoir tenter l’expérience de supprimer le drainage chez un malade porteur d’une cavité rigide et profonde, après quelques jours de