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le drainage dut être rétabli après une tentative de suppression et ceci parfois à plusieurs reprises.

Il est vrai qu’en cette matière il ne faut pas se montrer trop exigeant, et, quand une plèvre se ferme, fût-ce au bout de trois mois, on doit s’estimer satisfait du résultat acquis. Mais peut-être est-ce là une formule d’excessif opportunisme. Indépendamment du temps perdu que représentent ces longues évolutions post-opératoires, il est certain que les suppurations cavitaires prolongées ne peuvent qu'exagérer les lésions de sclérose symphysaire et de rétraction hémithoracique, diminuer la capacité respiratoire et rendre le sujet plus fragile.

Admettons donc que, dans la moyenne des cas de cette série, la fermeture ait été trop lente et tentons d’en connaïtre les raisons.

Deux propositions viennent immédiatement à l'esprit, l’une accusant le drainage à thorax ouvert, l’autre la longueur de la temporisation.

Il est certain que le drainage à thorax ouvert donne des guérisons sensiblement plus lentes que le drainage irréversible lorsqu'il réussit. Nous avons dit que nous préférions attendre un peu plus longtemps pour une sécurité meilleure. Mais il nous semble aussi que beaucoup de pleurésies streptococciques traitées à thorax ouvert, évoluent simplement et guérissent dans un délai moyen d’un mois lorsque les soins locaux ont été méticuleux et les exercices respiratoires activement suivis.

C’est pourquoi nous pensons devoir retenir davantage la seconde proposition. Le temps moyen écoulé entre, la découverte du pus et la pleurotomie a été supérieur à trois

semaines. Et ce délai s’allonge si l’on fait abstraction des cas où l'intervention devient urgente, en raison d’une aggravation d’origine manifestement pleurale. Or, le plus souvent, il existe un décalage de plusieurs jours entre l’appa- 1iition anatomique de la pleurésie purulente et sa découverte par le médecin. C’est dire que beaucoup de ces épanchements avaient un mois d'âge au moment de la pleurotomie. D'autre part, très souvent, des thoracentèses et des injections intra-pleurales thérapeutiques avaient été faites.

Il est vraisemblable qu'après un mois, une plèvre qui a été le siège de modifications topographiques déterminées par des évacuations successives, suivies de reconstitution de l’épanchement, et qui a subi des irritations chimiques diverses, doit avoir pris déjà une épaisseur assez considérable en même temps qu’une certaine rigidité. On comprend aisément que le retour du poumon à la paroi et l'effacement de la cavité soient, dans ces conditions, difficiles et lents.

Cet argument est certes sans valeur devant la considération toujours dominante de la sécurité vitale. Et la seule question judicieuse qui puisse être posée est celle de savoir s’il eût été raisonnable de faire plus tôt la pleurotomie. Certainement oui, dans beaucoup de cas, en donnant la préférence à la pleurotomie à minima toutes les fois que la thoracotomie large eût engagé trop sérieusement le pronostic vital.

Le principe de l'intervention retardée est en soi d’une grande sagesse. Il représente un progrès évident que très peu songent encore à discuter. Mais peut-être est-ce manquer de critique que de vanter les bienfaits de la temporisation sans vouloir faire intervenir ses inconvénients.

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Il existe actuellement une tendance à admettre la tempo-

risation sans limites déterminées, dont la conséquence est

souvent de retarder excessivement la pleurotomie. Certains médecins, lorsqu'ils traitent une pleurésie streptococcique, ne le font pas absolument dans l'état d'esprit d’une thérapeutique d’attente, pré-chirurgicale. Ils conservent l'espoir secret de voir les thoracentèses répétées et les injections médicamenteuses assécher définitivement la plèvre et ne se décident à l'intervention que devant un échec affirmé. Cette temporisation outrancière, basée sur l'espérance d’une évolution exceptionnelle, est illogique, car elle risque de compromettre à la fois le pronostic vital, en laissant passer le moment propice à la pleurotomie, et le pronostic pleural, en livrant au chirurgien une cavité difficile à traiter.

IL est donc important de peser exactement les avantages et les inconvénients de la temporisation.

Attendre, c’est certainement éviter au malade le risque mortel d’une intervention faite en pleine évolution broncho-pneumonique, lui laisser le temps de retrouver un champ d’hématose subnormal, un tonus myocardique meilleur, une résistance d’ensemble plus satisfaisante. C’est encore, d’une façon moins certainement avantageuse, pouvoir tenter de diminuer la virulence microbienne par une thérapeutique directement pleurale.

Mais c'est aussi risquer parfois de ne point voir apparaître l'amélioration attendue et d'assister à une aggravation progressive de l’état du malade qui, de jour en jour, fera redouter davantage les conséquences de la pleurotomie. C’est donner à la plèvre le temps de réagir à l'infection par

ÉRRAT A NS

un processus de sclérose et d’épaississement, dont le résultat est une prolongation des suites opératoires et un accroissement des chances de chronicité. C’est encore faire courir au malade le risque d’une fistulisation bronchique, éventualité rare, mais redoutable dans ses conséquences.

L'esprit de l’indication chirurgicale en matière de pleurésie streptococcique doit être de saisir le moment, différent pour chaque malade, où les inconvénients de la temporisation vont l'emporter sur ses avantages.

Et ce moment n’est certainement pas le même pour la pleurotomie large et la pleurotomie à minima. 11 y a dans Les cas graves une heure relativement précoce de la pleurotomie à minima, qu'il faut savoir saisir, sans tenir compte de l'insécurité pleurale de la méthode, car attendre l'heure plus tardive de la thoracotomie large équivaudrait à accumuler les aléas d’une évolution morbide incertaine dans son pronostic et d’une opération, excellente en soi, mais trop tardivement utilisée.

De ce fait l'indication de la date optima de l'intervention et celle du mode opératoire se chevauchent et deviennent indissociables. C’est donc simultanément que nous allons tenter de les esquisser.

Nous avons déjà à plusieurs reprises énoncé les trois éléments essentiels, schématiquement isolés, mais en réalité interdépendants dans une large mesure, qui dominent la décision opératoire : l’état du poumon, l'état du cœur, la résistance générale.

Ils relèvent de la compétence médicale et nous nous bornerons à en indiquer les grandes lignes.

Jourdan TL

Si le poumon du côté opposé à l'épanchement présente un foyer, celui-ci doit être envisagé et suivi quant à sa gravité propre ; mais son évolution ne présente le plus souvent aucun parallélisme avec la lésion qui a engendré la pleurésie.

L'appréciation de l’état du parenchyme pulmonaire sousjacent à la pleurésie est des plus difficiles. Le foyer peut se manifester par des symptômes d’ordre physique, au-dessus de la limite de l’épanchement ou même à sa hauteur, car il s’agit pendant assez longtemps d’une lame de liquide peu épaisse. Si donc on perçoit des signes sthétacoustiques d’origine manifestement pulmonaire, l'existence du foyer ne fait aucun doute et l’auscultation quotidienne renseigne, dans une certaine mesure, sur son évolution. Mais dans le cas contraire, aucune conclusion n’est possible. L’écran pleural peut étouffer tous les signes et rien ne permet d'affirmer que le foyer soit éteint. L'examen radiologique n’entraîne le plus fréquemment aucune conviction. C’est dire que les renseignements d’un ordre directement objectif se réduisent souvent à peu de chose.

Les manifestations fonctionnelles respiratoires sont sans doute plus importantes.

La toux renseigne peu. L'expectoration est parfois plus significative. Adhérente et teintée de sang, elle est la preuve de l'existence d’un foyer évolutif. Mais les crachats mucopurulents, même abondants, peuvent persister longtemps après la phase dangereuse et ne méritent qu’une signification peu précise.

Par contre la dyspñée accompagnée de cyanose est un élé-

LA Tr

ment essentiel. Réserve faite de son interprétation dans le sens d’une défaillance cardiaque au cours des épanchements très abondants de la plèvre, elle indique, presqu’à coup sûr, l'existence d’une pneumopathie grave et doit faire différer l'intervention. La distinction trop schématique qu'on a voulu établir entre le pleurétique bleu et le pleurétique blanc correspond à cette notion fondamentale qu'il faut, dans toute la mesure du possible, attendre la disparition de la cyanose pour se décider à intervenir.

Les signes généraux ont aussi leur valeur. Le facies du malade, son attitude, ses réactions au cours de l’interrogatoire donnent une impression favorable ou défavorable. La courbe thermique est importante à considérer, sans qu'il faille en faire une base essentielle de l'indication. Souvent sans doute, une défervescence plus ou moins nette correspond à un fléchissement de la pneumopathie aiguë. Mais l’élément pleural intervient aussi, et toute dissociation est illusoire : Une température qui baisse encourage à décider la pleurotomie. La persistance de la fièvre ne doit pas, à elle seule, la faire rejeter. Une recrudescence thermique, après quelques jours de détente, est en faveur de l'intervention si elle ne semble pas correspondre à une évolution pulmonaire nouvelle et surtout si la courbe prend un caractère oscillant. De toute façon, il nous semble déraisonnable de vouloir attendre l’apyréxie. On risquerait sou-

vent d'attendre trop longtemps.

Enfin, la résistance du cœur sera appréciée par l'examen direct de l'organe, la mesure fréquente de la pression arté-