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Mais beaucoup plus souvent il s’agit de malades fatigués, au cœur incertain, dont la maladie pulmonaire est améliorée mais non terminée, et la pleurotomie à minima peut trouver là une de ses plus belles indications. I] vaut mieux leur donner à ce moment une très grande chance de guérir par ce procédé simple, que de prolonger une attente, riche en elle-même d'incertitude et parallèlement à laquelle s'accroît la possibilité de fistulisation, quelle que soit la technique ultérieurement adoptée.

Le fait que le pus streptococcique, presque toujours fluide et dénué de fausses-membranes, s’évacue aisément même par un drain de petit calibre, est à la base de cette affirmation. Il donne à la pleurotomie à minima une assez large sécurité pleurale et le nombre des réinterventions indispensables n’est certainèment pas très élevé. (Sur six pleurotomies à minima appliquées à des pleurésies à pus fluide, nous avons obtenu quatre guérison définitives).

Mais le schéma chronologique que nous avons proposé ne représente que la moyenne des cas relativement favorables. Et les faits embarrassants sont nombreux :

a) Parfois l’épanchement est mal toléré. Alors que l’état pulmonaire semble favorable, la température reste élevée, le pouls rapide et mou. La dyspnée persiste, accompagnée alors d’une pâleur souvent impressionnante. C’est un tableau de toxi-infection sévère. La pleurotomie à minima nous paraît être le seul moyen d'interrompre, sans trop de risques, une évolution qui, laissée à elle-même, peut s’affirmer chaque jour plus défavorable.

b) Dans d’autres cas, qui sont fréquents, l’évolution

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pulmonaire traîne, des foyers tardifs apparaissent et des semaines passent en alternatives de mieux passagers et d’aggravations nouvelles. Là encore, il nous semble préférable de donner sa chance au malade en saisissant pour établir un drainage à minima une période de rémission, toutes les fois que la suppuration pleurale paraît avoir un rôle important dans l’ensemble du tableau morbide.

Attendre pour opérer la sédation de la maladie pulmonaire -est une formule en soi excellente, mais ce serait aussi améliorer trop facilement les statistiques que de refuser systématiquement l'intervention toutes les fois qu’elle n’est pas complètement terminée.

La pleurotomie à minima nous paraît donc étre l’interven- Lion de choix dans!la pleurésie streptococcique grippale, le drainage à thorax ouvert méritant seulement d’être réservé à de rares cas favorables.

Mais la pleurésie grippale ne résume pas toutes les pleurésies streptococciques. Elles s’observent aussi au cours des pneumopathies indépendantes de la grippe, au cours des complications broncho-pulmonaires de l’anesthésie générale, dans l'infection puerpérale, dans certaines maladies infectieuses, érysipèle et scarlatine en particulier, à la suite d'infections abdominales ou médiastinales. À vrai dire le problème reste le même. Il y a ou il ny a pas pneumopathie aiguë en évolution ; l’état général est satisfaisant ou médiocre; la résistance cardiaque est certaine ou douteuse ; le malade est jeune et sain ou âgé et parfois taré de diabète, d’alcoolisme,

La question se résume toujours dans un choix judicieux

A0 6 2 entre la grande pleurotomie et le drainage à minima; en retenant que si la temporisation modérée est souvent très favorable, la temporisation excessive peut avoir de lourdes

conséquences et que la pleurotomie à minima permet presque toujours de l’éviter.

B. Indications dans les pleurésies pneumococciques.

Elles sont dans l’ensemble moins difficiles à établir, principalement pour une raison d’ordre chronologique ayant trait à l’évolution de la maladie pulmonaire et de la maladie pleurale.

Peu importe la fréquence réelle de la pneumonie lobaire aiguë à défervescence exacte au neuvième jour, telle que la décrivent les traités classiques. Le fait essentiel est que dans la moyenne des cas, lorsque la pleurésie est découverte, l’évolution de la pneumopathie est, sinon terminée, du moins en manifeste décroissance. Qu'il s’agisse de pneumonie vraie, de congestions pulmonaires, de broncho-pneumonies dans leur diverses formes, que l’apparition de la pleurésie purulente soit précoce ou retardée, para ou métapneumonique, l'expérience montre que huit fois sur dix la période de recouvrement du foyer parenchymatevx et de l’abcès pleural est peu importante ou nulle. Nous ne retenons évidemment que la pleurésie purulente vraie, objectivée par la constatation de pus franc à la ponction exploratrice, sans tenir compte des épanchements séro-fibrineux qui peuvent exister dès les premiers jours de la maladie et ne concernent en rien la thérapeutique chirurgicale.

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Il s’agit en général de malades fatigués et amaigris sans doute par leur maladie, mais encore résistants et ne présentant ni les gros troubles fonctionnels respiratoires, ni les signes de défaillance cardiaque, ni les symptômes d'ordre toxique qui sont fréquents dans les suppurations streptococciques. Pour eux, le plus souvent, l'intervention est possible sans long délai et le chirurgien conserve le libre choix de sa technique.

Nous avons exposé d’autre part les raisons qui nous font considérer le drainage irréversible comme une formule mauvaise pour ces épanchements à pus épais et riche en amas pseudo-membraneux. L'évacuation se fait mal, irrégulièrement, jusqu’au moment où elle s'arrête de façon définitive. On est alors dans l'obligation d’enlever le tube et on constate son obturation par un paquet de faussesmembranes. 5

L'ouverture large de la plèvre, son évacuation complète, le nettoyage minutieux de la cavité, l'examen local quotidien et méticuleux nous paraissent être des conditions essentielles si l’on veut éviter les accidents déterminés par un drainage médiocre et réduire au minimum les chances de fistulisation.

On peut dire que la pleurotomie large, suivie de drainage par dispositif étanche, échappe à ces inconvénients, puisque le tube n’est mis en place qu'après évacuation et nettoyage de la cavité. Dans ces conditions, en effet, rien ne paraît s'opposer à un fonctionnement correct. Mais en fait, nul ne peut se flatter de réaliser immédiatement une vidange parfaite de la plèvre. Très souvent, dans les jours qui suivent, des amas pseudo-membraneux sortent de la