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plaie, amas nouvellement formés ou plus probablement retenus dans un angle de la cavité au cours de l’évacuation opératoire. Ce sont eux qui, si le drain est fixe, viendront obturer sa lumière (voir observation M.., p. 44).

Toutes ces raisons plaident en faveur de la pleurotomie large et déclive, suivie de drainage à thorax ouvert, qui nous semble être sans conteste l’intervention de choix dans la pleurésie pneumococcique.

Pleurotomie large, parce que ces malades la supportent habituellement bien et qu’elle est la seule à pouvoir donner une évacuation convenable de la collection.

Drainage à thorax ouvert, parce qu’il est le seul à permettre la vérification quotidienne et le rétablissement de la perméabilité.

Il n’est pas dans notre intention d'affirmer que toute pleurésie pneumococcique soit immédiatement justiciable de la pleurotomie large. Le plus souvent rien ne presse et il est tout à fait judicieux d’attendre quelques jours durant lesquels se confirmera le déclin de l’évolution pulmonaire et seront entreprises les recherches de laboratoire. On peut ainsi temporiser quatre à cinq jours, une semaine même, sans inconvénient sérieux. Mais il n’y a aucun intérêt à attendre davantage. Certes la tolérance de l’organisme pour une collection pneumococcique est souvent remarquable. Maïs nous savons aussi qu’assez vite le pus à pneumocoque détermine l'apparition d’une pachypleurite importante, qui rendra plus difficile et plus long l'effacement de la cavité.

Il semble donc logique d'admettre, comme formule générale de traitement des pleurésies pneumococciques, la pleurotomie

large, le drainage à thorax ouvert, l'intervention relativement précoce.

Or, le dogme de la temporisation né au sujet des pleurésies grippales, s’est étendu à tous les épanchements purulents et nous avons souvent été frappé par une tendance à la temporisation excessive devant les pleurésies à pneumocoque. Reculer la date de l’intervention sur des arguments de fait est, en toute circonstance, une pratique inattaquable, mais la temporisation par principe n’a aucune signification logique et peut seulement aggraver la situation.

Certains, partant de cette notion classique que les pleurésies pneumococciques sont les moins graves des pleurésies purulentes, tentent de les guérir par le traitement médical et la thoracentèse. Si quelques-unes s’assèchent ainsi, bien davantage sont finalement opérées après échec de la méthode, trop tardivement. Dans l’ordre pleural, la pleurésie à pneumocoques est aussi grave, sinon plus grave, que n'importe quelle autre.

D'autres invoquent des considérations biologiques très séduisantes sur la pneumococémie initiale, et veulent attendre la phase post-septicémique ; jamais chez l'adulte nous n’avons observé, dans l’évolution de pleurésies opérées sans long délai, des accidents qui puissent justifier cette façon de voir.

La règle de conduite que nous proposons, ne correspond d’ailleurs qu'aux cas les plus habituels, où le déclin manifeste de la pneumopathie et la résistance du sujet donnent au chirurgien toute liberté d’action.