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Pour la pleurésie pneumococcique aussi existent des éventualités particulières, non exceptionnelles, qui peuvent entraîner une modification portant, soit sur l’indication de la date, soit sur l'indication du mode opératoire.

Parfois l’évolution du foyer pulmonaire se prolonge, aboutissant plus ou moins franchement à la suppuration. Tout comme dans les pleurésies grippales, il est alors très difficile de se faire une représentation exacte de l’état du parenchyme sous-jacent à l’'épanchement et les mêmes arguments que nous avons étudiés sont valables.

Parfois, il s’agit d’un individu porteur d’une tare organique : diabète, alcoolisme, cardiopathie ou simplement misère physiologique.

Très fréquemment d’ailleurs les deux éléments d’aggravation coïncident, car ce sont bien souvent ces malades qui présentent des foyers traînants.

Les indications sont alors variables pour chaque cas particulier et il est très difficile de les codifier.

L'existence à la base opposée de quelques râles congestifs, la constatation de signes de bronchite, la persistance d’une expectoration mucopurulente, ne doivent pas, à eux seuls, faire retarder l'intervention au-delà de quelques jours. De même une intoxication alcoolique modérée ou un diabète léger nécessitent seulement quelques précautions thérapeutiques particulières.

Il n’en est pas de même lorsqu'on a acquis l'impression d'un état pulmonaire encore sévère, lorsqu'il s’agit d’un urémique, d’un diabétique graves, ou d’un alcoolique au seuil de manifestations aiguës. Deux éventualités sont alors schématiquement possibles :

Ou bien on est en droit d’espérer de l’attente une amélioration sensible ;

Ou bien la fragilité du sujet apparaît d'emblée comme constante et non améliorable avec le temps.

Mais la prévision est difficile et presque toujours on fait l'épreuve de l’attente, en utilisant, si besoin est, la thoracentèse évacuatrice. Après quelque temps, la situation s’améliore parfois au point de permettre une thoracotomie large. Mais souvent aussi le sentiment persiste qu’elle ne peut être envisagée sans un sérieux danger immédiat. Plutôt que de prolonger une temporisation dont les résultats s'avèrent insignifiants ou même défavorables, nous pensons qu'il vaut mieux alors utiliser la pleurotomie à minima. Les raisons qui nous font considérer cette méthode comme mauvaise en principe pour la pleurésie à pneumocoques ont été étudiées ; la plus importante étant la médiocrité habituelle du drainage, conséquence des caractères anatomiques du pus à pneumocoques. Il est à peu près certain qu’elle aboutira à l’échec du point de vue pleural, dans un grand nombre de cas. Mais ceci n'implique pas qu'un tel drainage, insuffisant, ne puisse tout de même être favorable lorsqu'il est impossible de faire mieux.

La pleurotomie à minima, dans ces conditions, est supérieure à la thoracentèse. Même médiocre, le drainage permanent qu’elle apporte vaut mieux que l'évacuation au trocart, laborieuse et souvent réduite. Elle n’est pas plus pénible pour le malade, pas plus shockante, elle est certainement plus efficace.

Après quelques jours d'une évacuation intermittente, irrégulière, le drainage s’oblitère presque toujours. On en-