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lève alors le dispositif étanche, que l’on remplace par un petit drain. Jamais nous n’avons observé d'incidents en rapport avec le pneumothorax au cours de cet établissement tardif d’une libre ouverture de la plèvre. Ainsi l’épanchement finit par s’évacuer en grande partie, la température baisse, les troubles fonctionnels respiratoires diminuent, le cœur s’affermit et se régularise. L'erreur serait alors d'attendre trop de la pleurotomie à minima. L’amélioration qui s’est affirmée est en soi un gain très précieux et suffisant pour donner à la méthode toute sa valeur. Si les radiographies montrent à ce moment une cavité presque asséchée, c’est que la Providence a bien voulu intervenir. Si, au contraire, elles confirment l’existence d’une collection encore importante, il faut considérer l'événement comme très normal, et, dès ce moment, envisager pour un temps rapproché une intervention nouvelle, qui drainera correctement la plèvre au point déclive.
Il nous semble en résumé que, si la pleurotomie à minima est en principe une opération mauvaise dans les pleurésies pneumococciques, elle peut devenir un pis-aller précieux, lorsque la pleurotomie large ne peut être faite sans risque vital.
Voici deux faits qui, malgré le dénouement malheureux de l’un d’entre eux, nous paraissent confirmer cette manière de voir :
Mme G... 53 ans.
Emphysème et bronchite chronique datant de 25 ans, avec poussées annuelles et bronchite aiguë.
Le 24 juin 1932, pneumonie de la base droite.
Le 5 juillet, la ponction exploratrice donne un liquide citrin, amicrobien, contenant de nombreux polynucléaires.
Le 20 juillet, l’épanchement est franchement purulent ; il contient du pneumocoque La température oscille entre 370 5 et 38° 9. La pression artérielle est de 11-7. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Pas de B. K. dans l’expectoration.
La malade est soignée dans un service de médecine, jusqu’au 9 août. Elle est pâle, maigre, dyspnéique et donne l’impression d’une très médiocre résistance. Les pommettes sont légèrement cyanosées. À la base gauche existe un foyer congestif. Pouls hypotendu, avec quelques irrégularités.
Une attente de trois semaines et une thoracentèse évacuatrice n'ayant apporté aucune amélioration, on décide de tenter une pleurotomie à minima. L’impression générale fait en effet penser qu’une intervention large risquerait d’être fort mal supportée.
Le 11 août, pleurotomie à minima, 8e espace, sur la ligne scapulaire ; pneumothorax opératoire insignifiant, pas de quintes de toux, aucun shock. Le drainage fonctionne de façon intermittente pendant cinq jours, donnant au total environ 900 grammes de pus. La température se stabilise au-dessous de 380.
Au sixième jour le drainage est supprimé. À ce moment l’amélioration est manifeste. La pulsation est meilleure, la respiration est plus facile, toute teinte de cyanose a disparu.
En quelques jours le trajet pariétal s’oblitère. La température reste basse, le mieux persiste, mais les radiographies montrent un épanchement résiduel qui, au douzième jour après l’intervention, occupe tout le tiers inférieur du champs. On rétablit alors, à la sonde canelée, le trajet pariétal. Le pus s'écoule assez abondamment. On met en place un drain de petit calibre, qui est chaque jour vérifié.
L'amélioration s’accuse. La malade s’alimente convenablement et travaille activement au spiroscope, sans fatigue. La dyspnée a complètement disparu. À gauche, on ne perçoit plus aucun signe sthétacoustique. $
Le 7 septembre, 27 jours après la première intervention, on juge qu’elle est en état de supporter une pleurotomie large. La neuvième côte est réséquée sur cinq centimètres. On tombe sur une petite cavité cloisonnée, correspondant au cul-de-sac costodiaphragmatique et contenant un peu de liquide séro-hémorragique. L’effondrement des adhérences qui la limitent versle haut, permet de pénétrer dans la cavité purulente. On évacue ainsi 300 à 400 grammes de pus épais, contenant quelques faussesmembranes. Un drainage large et parfaitement déclive est établi.
L'intervention est supportée sans fatigue notable. Reprise passagère de la dyspnée, température à 38° 5. Le lendemain soir tout rentre dans l’ordre.
Très vite l'écoulement diminue et la cavité se comble. Au sixième jour, le drainage peut être définitivement supprimé.
Au dixième jour, l'exploration montre que le poumon est à la paroi. Il n’existe plus de cavité pleurale, mais seulement un trajet pariétal très régulier dont le comblement se fera vite.
Le 19 septembre la radiographie donne une image de nt pleurite de la base, sans niveau liquidien.
La malade quitte l'hôpital le 20. Elle est revue au début d’octobre, puis en décembre, cicatrisée.
M. B.. 53 ans.
Hospitalisé le 1er juillet 1932 pour une dvyspnée intense et permanente, Quelques œdèmes. Tension différentielle réduite : 14-12.
On fait le diagnostic d'insuffisance cardiaque et on institue un traitement par l’ouabaïne.
Puis une importante participation rénale est découverte. Albu-
-minurie, cylindres urinaires, urée sanguine 1 gr. 25. Le malade est traité pour néphrite subaiguë avec défaillance du myocarde. Une radiographie thoracique ne découvre à ce moinent aucune image anormale,
Après une quinzaine de jours une amélioration se dessine. Mais bientôt la température s'élève et oscille de 379 à 3808. L'examen complet fait découvrir une pleurésie droite, d’abord séro-fihrineuse. Rapidement elle devient purulente et l'examen bactériologique montre du pneumocoque.On émet l'hypothèse d’une pleurésie secondaire à une néphrite pneumococcique.
En raison de la résistance très précaire, on hésite à envisager de suite une thérapeutique chirurgicale. La plèvre est évacuée par des thoracentèses. On fait un abcès de fixation et des injections de vaccin
Trois semaines après, la pleurésie purulente persiste. On décide alors de tenter une pleurotomie à minima.La température oscille de 370 à 390.Le malade est dyspnéïque, pâle, présente des œdèmes des membres inférieurs et des membres supérieurs. Le taux de l’urée sanguine varie de 1 gr. 30 à 1 gr. 90.
L'ensemble est assez peu encourageant.
Le 13 avril : pleurotomie à minima, dans le huitième espace,
