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Congestion pulmonaire gauche ayant débuté le 6 août 1932 : point de côté, dyspnée, crachats hémopoïtiques, température à 3995

La pleurésie est découverte le 17, alors que l'évolution pulmonaire est terminée depuis plusieurs jours — staphylocoques. On fait une thoracentèse évacuatrice qui donne 300 cc. de pus.

Intervention le 24, après repérage lipiodolé de la déclivité.

+ 2e TS one

Résection de la dixième côte. Epanchement abondant sans faus- ‘ses-membranes. Un gros drain, parfaitement déclive. Spiroscopie immédiate. Après trois jours, la température, qui se maintenait avant l'intervention au-dessus de 389, se stabilise à 370.

Au septième jour, l'écoulement est insignifiant et l’exploration au doigt montre que la cavité est presque complètement effacée. On supprime le drain.

La plèvre est fermée au quinzième jour. L'état général s’améliore remarquablement.

Le 10 septembre, radiographie : nettoyage parfait du champ pulmonaire gauche.

Le 24, le malade part en convalescence. Il persiste un petit

trajet pariétal de deux centimètres environ.

Revu en décembre, cicatrisé.

Céns 52 ans.

Ce malade accusait depuis environ trois mois, un point de côté thoracique droit et avait été traité dans un dispensaire, avec le diagnostic de névralgie intercostale.

Au début de septembre, la Couleur prend une acuité extrème et s'accompagne d’une dyspnée violente. Mais il n'existe ni toux, ni expectoration, ni grosse réaction thermique.

Hospitalisé le 10 septembre ; la température est à 389, l’état général conservé. L’examen clinique découvre les signes d’épanchement de la plèvre droite. On pense à une pleurésie séro-fibrineuse, mais la ponction exploratrice ramène du pus franc dans lequel, à deux reprises, on trouve des staphylocoques.

Le 17 septembre : pleurotomie large, avec résection de la dixième côte sur cinq centimètres environ. Le doigt introduit dans la cavité, bute immédiatement sur le diaphragme et on pense avoir rencontré d’emblée la déclivité exacte. Mais une expioration plus minutieuse fait découvrir un orifice dirigé vers le bas, qui plonge vers la région lombaire. L’index introduit dans cet orifice dépasse le niveau de la douzième côte et vient soulever, au-dessous d’elle, les parties molles ; mais il n’atteint pas le point déclive de cette nouvelle cavité. Vers le haut la poche pleurale est limitée à quelques centimètres au-dessus de la brèche opératoire.

Après infiltration à la novocaïne, on fait une incision d’abord du rein, qui permet d’évacuer environ 200 grammes de pus, collectés dans la région lombaire.

I1 s’agit en somme d’une pleurésie purulente associée à unesuppuration péri-rénale et communiquant avec elle par un orifice diaphragmatique, sans qu’on puisse établir une filiation exacte. Il semble cependant que la longue durée de l’évolution, son caractère insidieux et surtout la nature staphylococciquedu pus plaident en faveur d’une localisation péri-rénale première,. ayant secondairement infecté la cavité pleurale.

L'évolution post-opératoire est d’une extrême simplicité. Au sixième jour on supprime le drain lombaire. Le tube pleural est. maintenu jusqu’au huitième jour.

Au treizième jour les deux cavités sont effacées. A la cinquième semaine la cicatrisation des parties molles est terminée.

Mais vers le 20 octobre la température remonte légèrement,. dépassant à peine 38°. Le malade n’accuse aucun trouble subjectif. Une radiographie montre ce façon indiscutable une reconstitution de l’épanchement. Il existe en effet une image hydroaérique très nette, haut située sous la clavicule.

L'intervention ayant fait constater une limitation de la cavité vers le haut, accessible au doigt introduit dans l’incision de pleurotomie, on envisage la possibilité d’une collection nouvelle et indépendante de l’abcès pleural déjà opéré. Une ponction faite dans le sixième espace donne du pus. On injecte immédiatement 15 cc. de lipiodol dans la cavité.

Mais le lendemain, alors qu’on attend les résultats de l’examen radiologique, une évacuation abondante se produit par la cicatrice de pleurotomie. Il est alors facile de retrouver le trajet qui conduit dans la cavité purulente et de l’agrandir au doigt, suffisamment pour y placer un drain de fort calibre. Celui-ci étant en position correctement déclive, on juge inutile toute intervention nouvelle. Le malade est soumis à une gymnastique respiratoire intense et la plèvre est étroitement surveillée.

Très rapidement la cavité s’efface. Après une semaine elle est

éduite à une petite chambre irrégulière, du volume d’une mandarine. Mais on conserve le drain pour entretenir un trajet pariétal de calibre suffisant. Cependant un écoulement assez abondant souille le pansement.

Le 15 novembre, devant la persistance de la suppuration, on décide ce réintervenir sans plus attendre. Après exérèse d’une importante masse fibreuse englobant le trajet pariétal, on tombe sur une cavité minime, des dimensions d’une pièce de cinq francs, contenant quelques fongosités. Après curetage, une mèche est tassée dans la brèche opératoire.

La cicatrisation est lente, non encore terminée.

B. Les pleurésies putrides.

C'est une classe de pleurésies qui comprend des faits assez différents. On distingue les pleurésies véritablement gangréneuses, qui s’accompagnent de sphacèle des parois de la cavité, et les pleurésies simplement fétides. Celles-ci sont encore variables quant à l’aspect et à l'odeur du pus, selon que les anaérobies sont à l’état pur, ou prédominent, ou, sont au contraire, en minorité dans la flore microbienne.

Mais ces distinctions sont sans grande importance pour l'indication opératoire. Si la fétidité est franche, il faut intervenir sans délai, la gravité toxique de ces épanchements étant trop considérable pour qu’une temporisation soit admissible

Par contre le mode technique de l'intervention mérite d’être discuté. Notre expérience personnelle se limite à quatre cas, tous traités par pleurotomie large et drainage à thorax ouvert. Trois malades, dont deux furent assez shockés pendant 48 heures, guérirent facilement. L'évolution pleurale fut simple et la fermeture obtenue en moins d’un mois. Le quatrième mourut le jour même de l’opération. Il présentait des signes sévères d'intoxication, une dyspnée intense, une température dépassant 400; c'était évidemment un cas très grave. Mais nous pensons néanmoins que la mort fût plus immédiatement déterminée par la pleurotomie large.

La question se pose donc de savoir si, dans des circonstances analogues, il serait légilime d'opter pour la pleurotomie à minima. Elle serait logique dans ce sens qu'il s’agit assez fréquemment de malades fatigués, intoxiqués, présentant

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parfois une lésion pulmonaire, logique encore quant au fonctionnement du drainage, car les débris sphacéliques que contiennent souvent les épanchements putrides, n'ont pas l'importance des blocs pseudo-membraneux de la pleurésie pneumococcique.

Par contre une objection importante vient immédiatement à l'esprit : la crainte dominante du chirurgien étant. le phelgmon gangréneux de la paroi, toute méthode qui ne permet pas après incision, une large béance des plans superficiels, ne peut que favoriser cette complication redoutable et doit être condamnée.

Reste à savoir si l'expérience vérifie cette proposition. Nous avons à ce sujet recueilli les observations de trois camarades d’internat qui utilisent volontiers les drainages irréversibles.

L'un d’eux n’a pas observé d’accidents pour une pleurotomie par le procédé de Grégoire et une pleurotomie à minima.

Un autre a pu deux fois, sans déterminer d'infection pariétale, extensive, utiliser le drain à collerette.

Le troisième enfin, a vu se constituer un phlegmon gangréneux à la suite d’un drainage à thorax ouvert, alors que deux pleurotomies étanches par drain à collerette ne lui ont donné aucune complication pariétale.

Il faudrait évidemment pour juger la question une expérience plus étendue. Cependant ces faits comportent déjà une indication, puisque sur sept pleurotomies pour pleurésies putrides, le seul phlegmon gazeux pariétal correspond précisément au seul drainage à thorax ouvert.

Peut-être que le danger est-il plus théorique que prätique; et nous croyons qu’il serait légitime de tenter la pleurotomie à minima toutes les fois que la faiblesse du malade, l’état avancé d'intoxication, la constatation d’une lésion pulmonaire grave, paraissent interdire une intervention plus large.

Le pronostic de la pleurésie putride est, en effet, surtout un pronostic vital immédiat. Dans les cas favorables, où la pleurotomie a été bien supportée, l’évolution locale est souvent simple. Les lavages au Dakin sont là d’une efficacité remarquable. En quelques jours la plaie se déterge et des bourgeonnements rosés sont découverts par la disparition progressive des formations sphacéliques. Le retour du poumon se fait habituellement bien. La plèvre est rarement très épaissie et la fermeture s'obtient dans des délais normaux, où même rapides. Nous ne pensons donc point qu’il faille donner à la pleurésie putride un pronostic pleural particulièrement sévère. Si le malade résiste à la toxiinfection, et sous réserve d’un foyer pulmonaire gangréneux évoluant pour son propre compte, la guérison s'obtient aussi facilément que dans les autres variétés.

Cependant les faits embarassants et difficiles à traiter ne sont pas rares. En voici un exemple :

MALE 930 ans.

Opéré d'urgence le 20 juillet 1932 pour une perforation d’ulcère gastrique.

Le 13 août la température s'élève à 390, atteignant 400 et 400 5 le 15. Signes de broncho-pneumonie prédominants à gauche.

Après une semaine, une sédation se produit, la température s’abaisse aux environs de 38°, mais le malade reste dyspnéique et fatigué.

A partir du 25, réascension thermique à 390 et apparition d’un syndrome d’épanchement pleural à gauche .

Une ponction exploratrice, faite en arrière, sur la ligne scapulaire, donne un liquide citrin, amicrobien.

48 heures après, devant la persistance de signes généraux graves on répète l’investigation en plusieurs points. On découvre ainsi l'existence d’une collection purulente, fétide, antéro-latérale, sur la ligne axillaire antérieure. La culture de l’échantillon donne des anaérobies. :

En arrière on trouve à nouveau du liquide citrin, à peine louche mais contenant cette fois une flore microbienne abondante et complexe. A la suite de la ponction antéro-latérale, apparaît un phlegmon pariétal d’allure peu extensive.

Le 30, par une incision de 10 centimètres, on fend de bout en bout la tuméfaction inflammatoire, qui est faite surtout de tissu oédémateux, entourant quelques minuscules abcès aréolaires. On résèque une côte, la sixième probablement, sur cinq centimètres, et on pénètre dans une cavité sans profondeur, grande comme une paume de main, contenant une petite quantité de pus très fétide.

L'état général à ce moment est très précaire, le malade très amaigri, pâle, dyspnéique, prostré. L'intervention n'apporte pas une amélioration sensible. Dans les jours qui suivent, apparaissent en arrière des signes de pyo-pneumothorax. Une nouvelle ponction donne du pus fétide.

Le 7 septembre : pleurotomie postérieure avec résection de la 8e côte. Cette deuxième cavité est beaucoup plus vaste et/contient en abondance du pus fétide. Un drainage exactement déclive est installé. L'état du malade s’améliore lentement, la température se stabilise au-dessous de 380, avec quelques irrégularités.

Trois semaines plus tard, la brèche opératoire de la première pleurotomie est en bonne voie de guérison, mais on a l'impression que le drainage de la seconde cavité est insuffisant. Du pus s’écoule lorsque le malade se penche fortement en arrière et fournit une expiration forcée. On pense à une rétention et on décide d'agrandir le trajet pariétal pour explorer la cavité et parfaire le drainage pleural.

Le 28 septembre, troisième opération. Agrandissement de l’orifice de pleurotomie. L’exploration au doigt ne décèle aucune particularité anatomique. On se contente de rétablir un drainage déclive par un tube volumineux. Rapidement la température descend à 370 et s’y maintient de façon définitive.

Le 5 novembre, il persiste une cavité assez importante. Une intervention plastique sera peut être nécessaire pour obtenir la fermeture, mais l'amélioration remarquable de l’état général du malade dans les dernières semaines permet de l’envisager sans appréhension.