C. Les pleurésies bilatérales

Elles sont rares et graves. C’est souvent après l’intervention dirigée contre la première localisation pleurale que la seconde est découverte. On est donc en présence de malades très fatigués, dont les poumons sont fonctionnellement très diminués, et la détermination opératoire comporte une lourde responsabilité. Il est particulièrement tentant de mettre en œuvre toutes les possibilités de la thérapeutique médicale et de la vaccinothérapie. Mais, s! leur intervention paraît insuffisante et si la temporisation ne semble pas apporter une amélioration franche, il faut savoir aussi, sans trop tarder, décider la pleurotomie.

Nous croyons, qu’en toute circonstance, c’est là une des indications les plus formelles de la pleurotomie à minima.

L'ouverture large des deux plèvres aurait, en effet, une signification trop redoutable, pour qu'on puisse faire passer au premier plan la question de sécurité pleurale.

Voici l'observation d’une malade âgée, atteinte de pleurésie purulente bilatérale, qui fut guérie par un double drainage à minima. Nous la considérons comme un très remarquable succès de la méthode, convaincu que toute autre technique eut, par deux fois, comporté un danger vital extrêmement sérieux.

Mme B..., 66 ans.

Traitée depuis un mois pour broncho-pneumonie (toni-cardiaques, vaccinothérapie, abcès de fixation). |

Hospitalisée le 30 mai 1932, état très précaire, malade amaigrie très pâle, respiration trés difficile, langue sèche. On constate des suppurations superficieilles multiples, aux cuisses (injections médicamenteuses) et au thorax (ventouses scarifiées).

Signes de pleurésie de la base droite; sibilances diffuses à gauche. Expectoration muco-purulente abondante. La ponction exploratrice de la plèvre droite donne un pus franc. L'examen bactériologique n'apporte pas de résultat précis. A plusieurs reprises on constate l'existence d’un coccus à Gram négatif, poussant seulement sur gélose profonde, qui n’est pas identifié. Polynucléaires altérés très nombreux. Le pouls, régulier et ample, bat en permanence à 130-140. La pression artérielle est de (14-5).

Foie gros et douloureux. Oedème des malléoles. Pas d’albumine urinaire. La température oscille autour de 380 5.

La malade est traitée médicalement pendant quinze jours (digitaline, puis ouabaïne . Aucune amélioration notable ne se manifestant, on décide de tenter une pleurotomie à minima.

Le 14 juin : pleurotomie à minima, dans le 8e espace droit, sur la ligne scapulaire. Quelques fausses membranes s’échappent au moment où agit l’écarteur à trois branches. Le pus est épais, d'aspect pneumococcique.

Pneumothorax opératoire très réduit. Malgré une résistance apparente extrêmement précaire, la malade supporte bien l’intervention.

L’évacuation de la plèvre est irrégulière, mais suffisante, donnant en cinq jours environ 1.000 grammes de pus. |

Au sixième jour, le tube est supprimé et la plaie pansée à plat. La température est tombée à 37°, dès le quatrième jour, et s’y maintient. Le pouls bat à 110-120. La respiration devient beaucoup plus aisée. L'amélioration générale est manifeste.

À partir du 26 juin, douzième jour après la pleurotomie, la température remonte, le pouls s'accélère à nouveau, la dyspnée réapparaît. On pense à une reconstitution de l’épanchement et un examen radiographique est demandé.

Deux plaques, impressionnées le 29 juin et le 2 juillet, montrent des images analogues :

à droite, celle d’un épanchement résiduel insignifiant du cul-desac costo-diaphragmatique ;

ÿ F : Ed

à gauche, une ombre de la hauteur d’une main à partir du diaphragme, dont la limite supérieure est fortement convexe et oblique en dehors et en bas.

Une ponction exploratrice à la base gauche ramène un pus dont l’aspect est comparable à celui de la plèvre droite.

Les examens bactériologiques aboutissent aux mêmes constations et laissent dans la même incertitude. L’inoculation à la souris donne un résultat négatif.

La température s'élève progressivement et tous les signes s’aggravent de façon parallèle. On juge opportun d’évacuer sans attendre la pleurésie nouvelle, par la même technique.

Le 5 juillet, bien que la température soit à 390 5 et le pouls à 140, on établit un drainage à minima de la plèvre gauche. La manœuvre est malaisée, des adhérences pleuro-pariétales gênent l'introduction du d'ain. Après plusieurs tentatives, dont la conséquence est une pénétration d’air relativement importante, on réussit cependant à mettre en place un tube de petit calibre.

Le soir et le lendemain la malade est fatiguée. Mais dès le troisième jour, son état s'améliore. On continue les injections intra-veineuses d’ouabaïne et on entreprend une vaccinothérapie polyvalente.

Le drainage donne en quatre jours 500 à 600 cc. de pus. Il est supprimé au cinquième jour, ne fonctionnant plus depuis 24 heures. La température est à 38°; elle remonte passagèrement, puis se stabilise entre 37 et 39. La dyspnée s’amende. La courbe du pouls s’abaisse lentement.

Puis, très progressivement, mais avec un gain de chaque jour, l'amélioration se confirme. La malade s’alimente volontiers, respire facilement et accuse son mieux-être par une gaîté nouvelle et très significative. Le pouls se maintient à 110, la diurèse quotidienne passe en quelques jours de 500 à 1.500 grammes.

Le 18 juillet, la radio apprend que le champ est complètement nettoyé. À droite, persiste l’épanchement résiduel déjà constaté, mais plutôt moins important que sur le précédent cliché.

A ce moment les pansements sont à peine souillés et changés seulement tous les trois jours.

Le 7 août, cinquante jours après la première pleurotomie, un peu plus d’un mois après la seconde, la malade quitte l'hôpital. Les deux plèvres sont fermées et la cicatrisation cutanée achevée des deux côtés. La respiration est libre, l’expectoration nulle, le murmure vésiculaire s’entend aux deux bases de façon subnormale, sans aucun bruit adventice.

La température est stable à 370, le pouls à 100, la diurèse est très régulièrement d’un litre et demi. L’oédème malléolaire a complètement disparu. Le foie a diminué de volume. Toutes les incisions d’abcès sont cicatricées.

Revue mi-septembre en bon état local et général.

Ajoutons que cette malade fût soignée de bout en bout dans le service de médecine où elle avait été hospitalisée et transportée à la salle d'opérations seulement pour l’établissement des drainages ; ce qui nous semble correspondre à un avantage remarquable de la pleurotomie à minima, toutes les fois que l’état du poumon et du cœur nécessite une surveillance médicale constante.