CONSIDERATIONS GENERALES SUR LES INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Nous avons jusqu'ici, pour respecter la division habituellement admise, conservé un schéma bactériologique dont l'importance est réelle puisqu'il tient sous sa dépendance un grand nombre des conditions évolutives, pronostiques et thérapeutiques.

Mais il semble qu’il soit dans une certaine mesure artificiel de vouloir axer sur le germe en cause l'indication thérapeutique d’ordre chirurgical. Celle-ci peut sans doute être exprimée indépendamment du germe avec une plus grande aisance.

Trop souvent dans notre discussion nous avons dû faire intervenir des réserves. Il s’en faut de beaucoup que toutes les pleurésies streptococciques soient la conséquence d’une pneumopathie grippale évolutive et que toutes les pleurésies à pneumocoques soient la complication d’un foyer pulmonaire d'évolution cyclique.

D'autre part, les flores microbiennes complexes sont loin d’être l'exception et l'expérience nous à appris la trop fréquente incertitude des données bactériologiques.

Nous allons maintenant tenter, nous éloignant d’une

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classification rationnelle surtout du point de vue médical, d'envisager le problème sous un jour plus général en ne faisant intervenir l'élément bactériologique qu'à titre d’inci-. dence.

a) Toute pleurésie purulente aiguë de la grande cavité, constatée chez un adulte, est justiciable d’une thérapeutique chirurgicale, quelle que soit la nature de l’épanchement, mais à la condition qu'il s’agisse réellement d’un épanchement microbien.

La guérison médicale, par association de la thoracentèse évacuatrice et de la séro ou vaccinothérapie, est sans doute possible. Mais elle se produit trop rarement pour que ses succès puissent compenser les aggravations déterminées par une temporisation excessive.

b) Trois facteurs sont essentiels quant à la double indication de la date et du mode de l'intervention :

1° La résistance générale du sujet ;

20 L'état du poumon sous-jacent à l’épanchement et le degré de fatigue cardiaque qui est en grande partie sous sa dépendance ;

3° La nature macroscopique de l’épanchement, c’est-àdire la plus ou moins grande fluidité du pus pleural, l’existence ou l'absence d'éléments solides, tels que formations pseudo-membraneuses.

Le premier facteur : résistance générale du sujet, est d’une appréciation assez immédiate, mais riche d’imprévu, et relève plus de l’expérience et de l'intuition de chacun que d'un exposé symptomatique précis. Il intervient essentiellement dans l'indication du procédé opératoire. Une bonne

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résistance générale laisse au chirurgien sa liberté d’action et lui permet par conséquent de s'orienter vers les techniques qu'il juge les plus sûres quant à l’évolution postopératoire de la cavité pleurale. Au contraire, une grande fragilité apparente du malade le fera opter pour les procédés qui comportent le moindre risque vital, dont le type est la pleurotomie à minima.

Le deuxième facteur : éfat du poumon et du cœur, requiert une étroite observation médicale et intervient au premier chef dans l'indication de date. Si la pleurésie s’est constituée sans foyer pulmonaire cliniquement appréciable, si l’évolution de la pneumopathie est terminée, il n’est aucune raison de retarder la pleurotomie.

Si au contraire, il existe un foyer en pleine évolution, l'intervention doit être remise à une date ultérieure. Mais l'estimation exacte de l'importance de ce foyer et du moment de son évolution est d’une difficulté extrême. Il est donc logique, sans s'attacher à un diagnostic anatomique très incertain, de centrer l'appréciation des possibilités chirurgicales sur quelques symptômes objectifs : dyspnée et cyanose, état du cœur, pouls et tension artérielle, réaction de ces différents éléments à la thoracentèse évacuatrice.

Lorsque la dyspnée s'améliore, lorsque la cyanose disparaît, lorsque le cœur s’affermit, il faut intervenir sans risquer les aléas multiples d’une longue attente, même si le malade crache, même s’il reste fébrile. L'erreur serait de vouloir attendre que tout soit rentré dans l’ordre. On attendrait souvent beaucoup trop. L'essentiel est d’acquérir la notion que la pneumopathie est arrivée dans sa phase de déclin. Et il vaut mieux, dès ce moment, évacuer

l’épanchement par pleurotomie à minima que de remettre à une date lointaine une intervention plus large, dont la sécurité majeure décroît avec le temps. C’est par là que le deuxième élément de l'indication chirurgicale influe également sur le choix du mode de l'intervention.

Le troisième facteur : caractéristiques anatomiques du pus pleural intervient surtout dans l'indication du procédé technique. Une collection fluide, sans fausses membranes, se draine aisément par n'importe quelle méthode, quela plèvre soit ou non immédiatement évacuée et quel que soit le calibre du drain.

Au contraire une collection du pus épais, contenant des amas pseudo-membraneux risque de se drainer difficilement et imparfaitement, si la plèvre n’est pas immédiatement évacuée et quotidiennement revisée.

Il en résulte que l'indication de la pleurotomie à minima sera très facilement acceptée dans le premier cas et considérée comme un pis-aller dans le second.

La ponction exploratrice renseigne sur la couleur, l'odeur, la fluidité du pus — et rappelons à ce sujet qu’une fétidité franche indique toujours l'intervention sans délai —. Mais elle ne permet aucune conclusion quant à l’existence ou l’absence de formations solides dans l’épanchement. La bactériologie reprend à ce moment ses droits : la présence du streptocoque ou du staphylocoque est en faveur de la fludité absolue ; celle du pneumocoque doit faire redouter des amas pseudo-membraneux importants; celle de germes anaérobies admettent la possibilité de quelques débris sphacéliques.

C'est une indication sans plus, incertaine, et souvent démentie par les constatations opératoires.

Quant à l’influence des résultats bactériologiques sur la durée de la temporisation, elle nous semble bien discutable. Si la présence de streptocoque fait rejeter une trop longue attente, en raison de l’habituelle virulence du germe, celle du pneumocoque aboutit au même résultat en faisant redouter une importance pachypleurite. Seule l’existence d’anaérobies pose une indication immédiate, mais très souvent l’odorat a fixé le diagnostic avant le microscope et la culture.

LES REINTERVENTIONS PRECOCES

Nous avons volontairement limité notre étude aux pleurésies purulentes aiguës de la grande cavité, abandonnant les observations de malades atteints à la fois de pleurésie suppurée et d’abcès pulmonaire, que nous avons pu suivre sous la direction de notre maître, le Dr Roux-Berger.

L'’abcès pulmonaire faisant passer au second plan la suppuration pleurale, c’eût été sortir du cadre que nous nous étions fixé. De même nous avons éliminé tout ce qui pouvait avoir trait aux pleurésies purulentes passées à la chronicité.

Mais, sans entreprendre en quoi que ce soit l’étude des fistules pleurales, nous voudrions en terminant revenir sur la question des cavités qui traînent après la pleurotomie et ne s’effacent pas dans les délais habituels.

Souvent nous avons été frappé par le cloisonnement absolu qui existe dans les traités de pathologie chirurgicale entre le chapitre de pleurésies purulentes aiguës et celui des pleurésies purulentes passées à la chronicité.

Ce dernier débute, habituellement par une discussion sans résultat précis sur la date de constitution de la fistule. Puis on entre de plein pied dans la description des grandes chambres plates et des petites chambres profondes et on s'étonne de l'importance considérable de la pachypleurite.

‘On décrit la pleurésie purulente aiguë au moment où le drainage chirurgical est pratiqué, puis l’état des lésions après plusieurs mois d'évolution, lorsque la fermeture n’a pas été obtenue. De toute la période intermédiaire, il n’est généralement pas question.

Cette carence livresque serait sans grande conséquence si les faits n’établissaient sous une autre forme le détachement dont parfois sont l’objet ces pleurésies purulentes déjà un peu vieillies, mais qu’on ne peut encore avec certitude déclarer fistuleuses.

Lorsque vers le 40 ou 50€ jour, persiste un trajet donnant issue à un écoulement purulent, on entend souvent dire « que cela finira sans doute par se fermer..., que de toute façon il n’y a pas urgence... qu’on ne peut encore parler de fistule.. »

On attend donc de pouvoir en toute certitude affirmer la fistule, c’est-à-dire le troisième ou quatrième mois, pour proposer une intervention nouvelle, destinée à effacer la cavité, et dont l'expérience prouve qu'elle est souvent suivie de plusieurs autres.

Il nous semble qu’il y a intérêt à réagir contre une telle conduite thérapeutique et à répéter qu'entre la pleurésie purulente aiguë que l’on draine et la vieille cavité fistuleuse, il existe une pleurésie purulente « entre deux âges », susceptible de bénéficier d’une attitude active du chirurgien. Autrement dit, qu’en présence d’une cavité, qui un mois et demi après la pleurotomie ne paraît pas évoluer vers la fermeture, il est bon de s’'émouvoir, non pour déplorer un échec opératoire que le temps sera peut-être assez clément pour ne pas consacrer, mais bien pour envisager

une thérapeutique nouvelle. Nous n’imaginons d’ailleurs nullement qu’une telle considération soit, en quelque point que ce soit, originale, Beaucoup de chirurgiens pensent ainsi et agissent en conséquence ; nous ne ferons que répéter leurs arguments.

D'abord il faut abandonner complètement l’antique question de savoir quelle est la date de constitution de la fistule. L'important est d’intégrer ce raisonnement simple à trois propositions :

a) Si, vers le milieu du deuxième mois de l’évolution, une cavité pleurale suppurée persiste, elle peut encore se fermer spontanément, mais elle a davantage de chances d'aboutir à la fistulisation définitive.

b) A cette date une intervention minime, comportant la résection sous-périostée de deux ou trois fragments de côtes, peut, à peu de frais, donner une guérison définitive. Si au contraire, on attend une énorme organisation de pachypleurite, les interventions purèment costales échoueront presque toujours et l’on sera contraint de recourir aux techniques du type Schede ou Delorme, interventions logiques et satisfaisantes, mais dont les statistiques établissent la gravité vitale.

c) I paraît donc raisonnable, sans se préoccuper de savoir s’il y a ou non fistule, de faire quelquefois une minime intervention inutile, pour éviter à des malades plus nombreux une opération ultérieure, mutilante et comportant un risque vital sérieux.

Attaquer précocément toute cavité pleurale qui semble vouée à la fistule est sans doute le moyen le plus sûr de réduire la proportion de ces grands délabrements thoraci-

ques que tout chirurgien ne fait qu’à son corps défendant et avec l’appréhension des conséquences immédiates.

Nous avons personnellement, au cours de l’année qui vient de s’écouler été tenu en échec dans des circonstances que nous rapportons brièvement

Femme de 65 ans. Pleurésie purulente droite, après une néphrectomie avec résection de la douzième côte et blessure opératoire de la plèvre. La cavité reste longtemps fistuleuse, mais se ferme cependant après quelques mois.

Plus d’une année après ces événements nous trouvons la malade hospitalisée dans un service de médecine où des examens approfondis ont établi l’existence d’une vaste cavité pleurale fistulisée dans la bronche. L’injection intra-cavitaire de lipiodol, suivie de radiographie sous diverses incidences, montre une poche costale postérieure de grandes dimensions.

Une première intervention permet de pénétrer péniblement dans la cavité au travers d’une coque énorme et fait découvrir un corps étranger intra-pleural (compresse de gaze). Un drainage déclive est établi ; mais le trajet pariétal se referme irrésistiblement et bientôt l’évacuation reprend, abondante, par voie bronchique.

Après un mois, l’état général étant relativement satisfaisant, on décide de tenter, en plusieurs temps, une intervention plastique.

À l’anesthésie loco-régionale, on relève un large lambeau arciforme, découvrant six côtes en regard de la cavité. On espère pouvoir, après peu de jours, réséquer deux ou trois côtes et terminer l’opération dans un troisième temps.

La malade présente à ce moment des signes de défaillance cardiaque qui doivent faire abandonner momentanément toute entreprise.

Un mois après, le lambeau s’est réappliqué sur la paroi après une suppuration abondante. La résistance semblant améliorée, on essaie de le libérer, pour tenter une intervention costale limitée. La malade tombe en syncopeé et meurt sur la table d'opération.

Il est évident qu’il ne s’agit pas de réopérer systématiquement au quarante-cinquième jour toute cavité pleurale non fermée. Nous désirons seulement indiquer qu'il faut dans le cours du second mois envisager les choses dans l'état d’esprit d’une réintervention possible, lorsque la désinfection cavitaire suivie d’une tentative d’occlusion du trajet pariétal n'a pas amélioré la situation,

Plus que l'examen clinique, les radiographies après injection de lipiodol et la pleuroscopie renseigneront sur les caractères anatomiques de la cavité pleurale. On admettra plus volontiers un délai, s’il s’agit d’une cavité plate, régulière, peu étendue, si le trajet pariétal est droit et court, si le suintément est peu abondant. Si au contraire, la cavité est irrégulière et profonde, le trajet sinueux, l'écoulement abondant, il faut savoir accepter franchement l’intervention nouvelle, sans se laisser encombrer par l’arrière-pensée de son inutilité possible.

Nous avons la conviction qu’une intervention réduite peut à ce moment, dans un grand nombre de cas, guérir définitivement le malade. Le rétablissement d’un drainage large et exactement déclive, l’ablation des formations fi-

breuses qui entourent la brèche pariétale, associés à la

résection de quelques fragments costaux et au nettoyage de la cavité suffisent souvent à assurer la cicatrisation. En voici un exemple :

I s’agit de M. M. dont l'observation a été donnée comme type d’échec du drain à collerette (p. 44). Homme d’une quarantaine d’années, alcoolique, de résistance générale médiocre.

Le 24 mai 1932, au soixantième jour après la pleurotomie, le