LES PROCÉDÉS DE FORTUNE ET LES PROCÉDÉS EXCEPTIONNELS
Ces procédés sont nombreux, mais tous cx'rtmement incertains. : Ra D'après la plupart des auteurs, notamment d’après M. LAGOUTTE, on ne s’y adresse de dans les conditions suivantes :
a) À cause de la forme anatomique de l’ulcus. b) À cause de l’état du malade.
a) La forme anatomique de l’ul:us empêche le traitement courant.
1° Nature de l'ulcus : l’ulcus perforé présente une
.zone éalleuse très étendue, très friable, les bords de HE ulcus sont minces, déchiquetés, la perforation est large, chaque essai pour passer les fils et les serrer est un échec. La tension est trop forte, les fils coupente, we AE < |
»° Le siège de l’ulcus : le siège de Ja perforation est difficilement accessible (ulcus juxta- -cardiaque,
surtout postérieur), l’estomac est fixé par des adhé-
rences qui rendent l'extériorisation difficile.
b) L'état du malade : . 4 RE
IL'est tel, dans ces cas, “é ‘il faut finir le plus vite | possible l'intervention, sans qu il soit permis d’en-
visager la possibilité d’un autre traitement. En général, les conditions précédentes sont réunies lorsqu'on se décide à pie ces. procédés
aléatoires. (is Mr
Ces procédés ont deux buts : 5
* Ils visent à dériver le contenu gastrique hors
de . cavité péritonéäle ; ‘ 2°, Ou à aveugler la DÉFIS HIEN par un artifice quelconque (obturation).
° Dérivation du neo gastrique :
Successivement on a rapporté les procédés suivants : £ |
Abouchement de la PerorA ton de l'ulcus | à la paroi ;
2e Gastrostomie indirecte par tube de caoutchouc | ‘poussé dans le ‘duodénum en passant au travers de ; là perforation et entouré d'épiploons N |
® Gastrostomie et même jéjunostomie.
Nous en négligeons. AT, Mu
En général, les résultats en sont Frs et il nous semble illogique que certains aient voulu faire de quelques procédés aussi précaires la, méthode de choix dans le traitement des ulcus perforés.
C'est ainsi que Scamint excise l’ulcère, le suture st fait une gastrostomie chez des malades opérés pour la plupart dans les 12 premières heures !
D'autre part, parmi ces procédés, il en est d’une
exécution difficile et on peut voir survenir, si le malade guérit, la persistance d’une fistule gastrique tellement grave (à cause de. la dénutrition) que la cure en semble difficile.
Or, dans nos statistiques nous ne relatons aucune intervention de ce genre.
2° Obturation de la perforation gastrique :
R ik | On cherche à aveugler la perforation soit en su-
iturant l’ulcus à un organe voisin, soit en fermant
la perforation par un bouchon épiploique. Enfin,
le tamponnement avec drainage de la cavité péri-
tonéale semble encore être le plus souvent pratiqué.
C’est à ce dernier procédé que M. LaAGouTTE a eu re-
cours dans quatre cas désespérés. Les résultats en
ont été malheureux.
3 Ga.
nan ae a re
Date: soit le témipi Lio énire! la perforation |
et l'intervention, quel que soit le mauvais. état général du malade, à moins que ce soit un. moribond, — et c’est fréquent dans les cas tardifs et aussi dans certains précoces avant. la 12° “heure - mor) faut, le | plus que lon peut, proscrire tous procédés de for-. tune. Mais pratiquement on. sera. obligé de les appliquer à son corps défendant et en. désespoir de:
Cause. 1 Dre: AÉSTEEU ; PVECUIS TRE ETAT RU II. LES PROGÉDÉS COURANTS DE TRAITEMENT DE L'UL- CUS RAR ROME 0 per ol el LDC
Dub UN
‘On divise ordinairement « ces s procédés en à deux HSE? dres : le # HE "Res procédés directs. ou A ee lesquels on place : :
a) ad 1e : ER
b) La thermocautérisation de l'ulcus.
Ces deux procédés peuvent être suivis ou non d’une gastro- entérostomie complémentaire, quel- . quefois, mais plus, rarement, pour les ulcus Prépyloriques ou pyloro- duodénaux d'une pyloroplastie.
c) Les résections larges.
La résection en selle pour baicrs de la petite hi avec ou sans gastro-entérostomie.
2° Gastro-pylorectomie avec ses nombreux procédés. | ni
Il. Les procédés indirects :
- a) La suture simples 20,
b) La suture avec gastro-entérostomie,
Cette classification n’est pas à l'abri de touté cri" Rique pu 7
Elle ne tient pas De FE re compte de Tidée.
directrice et elle présente des inconvénienta au point de vue technique.
En effet, pour la plupart, l'intervention Sur l'uleus perforé est une intervention d'urgence où l’on traite seulement la complication (perforation).
On s'adresse alors à la suture simple. La gastro- ‘entérostomie supplémentaire n’est faite que dans le cas de sténose pyloro-duodénale trop manifeste et non dans le but de traiter l’ulcus lui-même.
Pour d’autres, on doit traiter non seulement la complication, maïs la maladie ulcéreuse elle-même.
Suivant les auteurs on aura recours à la gastroentérostomie ou aux procédés d’éradication.
Ainsi on tr ansporte les procédés ordinaires du traitement de l’ulcus à froid dans ARTE VÉERON sur l'ulcus à chaud.
En réalité, l'appellation de Hbdénée directs ou indirects est absolument erronée ; la suture étant con- sidérée par ses auteurs comme un traitement direct, ce ne serait que la seule gastro-entérostomie que l’on pourrait considérer comme le procëdi indirect.
Au point de, vue technique nous verrons combien sont différentes les excisions et les thermocautérisations de l’ulcus comparé aux résections larges.
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Etude de chaque procédé RES
j: Les procédés “pi au traitement de luleus et
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“La/ valeur de ce Éd et l'opportunité de son emploi sont jugées d’une façon différente suivan les auteurs. Fe |
Après avoir examiné les iaptages que Jui reconnaissent les promoteurs de la méthode, nous étudierons ses HA 2
“Les avantages :
: La gastro- centérostomie est nécessaire à l'évacuation stomacale lorsque l’on n’a pas suturé la perforation (véritable traitement indirect).
Certains reconnaissent cette indication dans les cas où la perforation unique est introuvable, dans les cas de perforations multiples. On l’a préconisée surtout lorsque l’on est dans l'impossibilité de suturer la perforation pour quelque cause qué ce soit. Il semble pourtant illogique et inutile de la faire lorsque l’on n’a pas pu obturer la perforation et l’on peut s'étonner, à juste titre, que plusieurs auteurs aient pu. préconiser et défendre un pareil traitement.
Associée au traitement direct de la perforation par tamponnement avec drainage elle a pu jouer un
rôle dans la guérison de quelques rares cas cités par Guise, d’après certains auteurs américains. Gependant il Us se rappeler qu'en général lorsqu’ on se résigne à à laisser un tamponnement sur la perforation gastrique ou duodénale, l’état général du malade est bien déficient et qu il importe de se retirer
| au plus vite.
Le seul fait que la gastro-entérostomie serait pos-
sible légitimerait une opération plus complète : la
résection. En effet, il nous semble que le danger dé laisser une perforation non suturée est plus grand que le risque opératoire d’une gastrectomie. Dans ce cas, il arrivera sans doute que des malades suc: combent sur la table au cours de l'intervention, mais si on laisse une perforation ouverte on aura plus de chances encore de les voir mourir ultérieurement. On est frappé par l’illogisme de cette opinion quand on pense à la fréquence du reflux duodénal dans l’estomac. 14 | MARNE
b) La perforation a été suturée ; on fait alors une gastro-entérostomie complémentaire.
Les arguments pour cette gastro- entérostomie peuvent se grouper en deux catégories
Les avantages immédiats :
Elle lutte efficacement contre les graves accidents post-opératoires, elle améliore le pronostic immédiat. PA
2° La gastro-entérostomie a fait ses preuves dans
à PAST D AE le traitement. de l'ulcus, elle améliore 1e pronostic . TT TN ASE
* Avantages immédiats FES TES
ar. Un argument s'appliquant à tout ulcus perfos
ré. La gastro- entérostomie dans toutes les perfora-
tions crée une soupape de sûreté qui lutte efficacement contre la mise en. tension de l'estomac, facilite
la cicatrisation et empêche la déhiscence de la su-
ture. Le 2 in
Selon certains, pour peu que; " suture paraisse
déficiente, pour. peu que l’ulcus soit induré et friable, la sagesse donne formellement lindication de
la soulager par une bouche gastro-jéjunale, d’autant plus que les travaux d'HARTMANN et de Sou- PEAULT et ceux plus récents de SENGERT et de ses élèves tendent à démontrer que, malgré la liberté de la voie pyloro-duodénale, l’anastomose gastro-j éjunale fonctionne au moins RAA peus avoir une action efficace.
Ge rôle de soupape de sûreté a été vivement critiqué êt qualifié même de PULERIORE ee (DuvaL et ac
* On sait qu’il existe un certain délai pendant lequel la gastro-entérostomie ne fonctionne pas.
* Il est classique de dire que la bouche ‘anastomotique ne fonctionne pas si les voies naturelles py- / loro-duodénales sont perméables: L'examen radioscopique des malades en fait foi.
Le danger dé la réouverture est minime si l’ulcus
| a été correctement suturé et seules les statistiques
comparatives entre ruptures itératives après sutu-
pourraient éclairer le problème.
A défaut de ces statistiques, la, simple Hitration du. contenu gastrique après suture insuffisante nous
replace dans le cas de perforation non suturée, où
nous avons vu le rôle nul de la gastro- -entérostomie. Qu'elle mette l'estomac en excellentes conditions d'évacuation est un fait indiscutable ; mais ceci ne permet pas de prouver la nécessité absolue de la gastro-( -entérostomie. De plus, PATEL à signalé un cas
‘de désunion de la sufuie malgré la néostomie ; Hus-
Al
‘row en signale un autre cas.
Nous sommes donc obligés de conclure que la gas-
tro-entérostomie ne suffit pas à éloigner tous risques de déhiscence itérative. Comme Monpor et LAURET nous pouvons dire « qu’une suture bien faite, complétée par un enfouissement aux dépens des tissus sains environnants, avec épiplooplastie
évite plus souvent cette complication qu’une mauvaise suture avec gastro-entérostomie, et s’il n'existe
pas de rétrécissement pylorique, il est à craindre que la néostomie ne soulage pas beaucoup plus une suture mal faite que le pylore perméable.
D'ailleurs nous verrons plus loin qu’il nous semble plus logique de penser que la désunion des su-
‘ tures est davantage le fait de l’état infectieux des
re. simple ei après. suture avec gastro- entérostomie
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parois de l'ulcus que de la mise en tension de l'estomaét 1270 HE LR De) nt À HET RE son 0 |
