À. RÉSECTION LARGE, DITE DE NÉCESSITÉ

Elle semble parfaitement légitime lorsque le traitement de la perforation. est impossible à appliquer par une autre méthode courante.

Sd M no & La preuve. ait faite maintenant que cette re À | vention peut être pratiquée légitimement ef avec: succès sur les malades choqués ame sont les perfo- Trés ». UNE PARENT NE js) RO DL à . Mais cétte docile n'est- clé das invoquée top ES biens FES Ne ae ie UN ERA RERO a La gastro-pylorectomie est-elle ete moyen FR de se débarrasser d’une DONS qui paraît impossible à suturer? | mi | L'évaluation de cette nécessité est on ee pe JR se suivant les chirurgiens. Pour certains les indicâtions EN en sont extrêmement rares. Il leur semble que la plicature large permet de réaliser une fermeture étan-

che de l'ulcus que les premiers essais faisaient croi- = re impossible. Ils ajoutent même. : « Il n'est pas sûr que toutes les résections de nécessité aient été dirigées contre des ulcus calleux très étendus: quelques observations soulignent même l'attitude inverse;

recul devant les grosses lésions, au contraire abla= tion d’un ulcère simplement trop friable. Toute la question est de savoir si ces ulcères aient été é réelle. ment insuturables ».

D’autres, répondant à cette question, préténdront ï que souvent on'ne doit pas per rdre de temps à exécu-

ter des manœuvres qui risquent de rester stériles,

et que l'on doit, devant certains ulcères, qui sem- . blent difficiles à suturer, ‘pratiquer la résection. . d'emblée et que quelle que soit la durée de l’intervention, la résection large, bien réglée, cette opéra-

PTE

tion nest certainement ni plus longue ni plus grave qu'une intervention mal réglée et imparfaite. ‘

Mais lorsque l'on a pratiqué la suture dans un cerlain nombre de cas d’ulcus perforé, il semble bien que l’on puisse très rapidement se rendre compte si lindüration él la consistance friable des tissus S étendent sur une surface RS vaste pour mener à bien la plicature. TOR Sn io:

"SE, après un essai loyal on estime que pérsévérer serait ‘inutile, au lieu d’avoir recours aux procédés de fortune absolument désastreux, si l’état général du malade et sa résistance permettent un espoir, ik sem. ble logique de pratiquer une résection large. Mais il

s'il faut que tous les cas tamponnés, ‘drainés et blo-

“qués puissent être considérés comme, Re de la résection. PR NUUEN ts |

Les règles sont impossibles à Ÿ formuler si l’on se rappelle la difficulté d'appréciation de l'état exact du sujet, les difficultés techniques que lon rénconire au Cours des intérventions d'urgence avec anes-

thésie tumultueuse, un personnel souvent mal én-

traîné aux exigences d’une intervention qui, à froid, demande un temps relativement considérable et présente une gravité réelle.

Mais dans ce :cas la résection large devient lopé- “ration d’ urgence, et le maximum de la méthode devient lé minimum nécessaire. Pour rares que soient de pareils cas, il semble que la résection doit s’en charger. En réalité il ne semble pas qu’il en soit ain-. si même chez ceux’ qui intitulent leur résection résection de nécessité. |

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JS PRET eo NN EP ER o. serait le. nt Gaaan. de Vulobe merioré, 7 02

a cure radicale, celle. dont les résultats immédiats ‘sont aussi bons que, ceux de toute. autre méthode, % plus simple en apparence, et. dont les résultats éloignés sont forcément meilleurs; ce serait, la méthode de choix. RAR ae MR ETES ONE ee Ven NE pate Mic coment. sh telle est t l'opinion: de quelques-uns des promoteurs de cette méthode, Ja ma- = je jorité des. chirurgiens ne sémble pas s’y rallier. . Examinons d’abord les ee que l’on paraît trouver à la résection large. | "4

* Avantages immédiats :

| & La section: large oblige à à une exploration à in. finiment plus poussée du fait même de. l'intervention que celle que l'on peut faire pour. la sutüre sim. ple ou la suture avec gastro-entérostomie.

- Elle aurait donc un avantage immédiat en cas d’ ulcères multiples et. surtout d'ulcère. postérieur, : coïncidant avec un ulcère antérieur perforé. “ Certains auteurs . (Cadenat, Leriche), semblent | regretter de ne pas l'avoir pratiquée dans des | cas semblables. Cependant, il paraît que l'exploration gastrique peut être parfaitement complète sans recourir au procédé d'exérèse large. M. Mathieu, par exemple, sentit à à temps un ulcère postérieur correspondant à la perforation d'un ulcus antérieur . qu'il allaït traiter par la suture. . |

IMBE à si + on admet cette bentou la résection, il semble qu’elle soit «extrêmement rare, plus rare y SR ‘encore que ne le fait supposer l'examen des statis- # Lee tiques, les ulcères multiples étant toujours signalés

- par les auteurs, tandis que nombre d’ulcus perforés

a EU ne figurent pas dans les HARDONS.

toire.

- La réponse semble facile.

v: Certains partisans de. ja! résection. large de . Pulcus perforé semblent reconnaître au contraire, une certaine. gravité à la gastrectomie. Ils en res- -treignent les indications et ne l appliquent que dans : les douze premières heures. Ceci est déjà un aveu probant, du fait que la méthode présente des risques que ne présentent pas la suture simple, ni la suture avec gastro-entérostomie.

2° D'autres, au contraire, appliquent ce Sroréde : à des cas où le malade arrive à une heure ‘très tardive après le début de sa perforation. Ils soutiennent ‘eur opinion par des statistiques.

À première vue les statistiques sont magnifiques, trop belles même, si bien que l’on ne peut les accepter avant de les avoir examinées. Etudions:les au point de vue de la mortalité opératoire.

M: Pierre Duvaz accuse pour les cas qu’il publie

(rL re É FAR

une mostaité- de TL/00 % ët ceci” es lès malades

Dar dans les douze premières heures. : b | Mulleder, Neuberger et Kirchmeyer, de. Vienne,

sur vingt cas. . accusent” ‘une. mortalité globale de,

30 % et, dau les quinze premières heures: sule- as ment, de 12:10 DCR PRO RNA Nr E Te r

Zepfel, ‘dans 03 cas sur les 28 qui: se présentérent à sa clinique, pratique. la résecLion avec une morta-

lité de 12,5 % globale, mais seulement de. 5, 5 % dans. À

les douze premières heures. ie Ra At

Enfin, Riesse, dans 71 cas a ei trois s morts

soit une mortalité de 1,200 <

Mais ces’ résultats semblent un peu forcés.

| Toupet. dans le Journal de Médecine: de: Paris, fait remarquer que le chiffre de 4,2 % pour la mor-

majorité: des chirurg giens parisiens avoue pour ja

gastrectomie à froid. Il ajoute que, jusqu'à preuve

du contraire, on doit admettre que, pour les chirurgiens français, la gastrectomie à chaud est près de

trois fois plus meurtrière que la simple obitération :

de Ja perforation.

é à La. constitution de ces siatishiques peone. par

la base.

* [Lest indéniable que la plupart des chirurgiens

ont choisi leurs cas pour la gastrectomie. (Le con:

traire serait étonnant); que les succès’ ont été publiés, mais que les uns sont souvent restés inconnus. ae

Ge MO MEA

Es Certainement les chiffres des premières statisus seront révisés plus tard disent Mondor et Lauret.… « Tel pourcentage apparaîtra comme trop généreux, telle excision trop facilement baptisée résection, telle résection à froid pour perforation vrai-” ment couverte compte parmi des pylorectomies d” urgence, et surtout il. se vérifiera qu il n'y a eu souvent que publication des meilleurs Cas ».

A: l'appui de cette opinion, Radoïevitéh. on comme cas indiscutables, sur plus de 330 cas publiés dans la littérature, moins de la moitié, soit 15O CAS, avec une mortalité de 18,7 % dont 11 8 % dans les 12 premières heures et 37 R? à partir. de la douzième heure. AIX | 2

D° autres statistiques semblent infirmer Îes stalistiques précédentes. Elles paraissent plus conformes à la réalité. | Comment oublier qu’une gastrectomie segmentaire, déjà sérieuse dans les cas à froid, ne soit, pratiquée à chaud, laborieuse, qu’il s'agisse du

duodénum ou du corps de l'estomac.

Hréomada, sur 19 cas annonce cinq morts, avanl la 36° heure, soit 26,3 %. M. Hartmann réunit 23 cas donnant une mortalité de 39 % el avant la douzième heure 8 morts sur 26 cas, soit 30,7 .%-+ Cet auteur conclut : « La gastro-pylorectomie actuellement est beaucoup plus grave que le simple enfouissement ou même l’enfouissement avec gastro-entérostomie complémentaire ».