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d) Au point de vue lechnique ‘a méthode est en-

core discutable.

“Da ta Mao duel l'exérèse large est ERE à , soutenir : l’ulcus- duodénal est souvent très petit, la perforation minime, l'induration dis-. crète. Pourquoi ne pas, enfouir?. N°’ éprouvera-t- -On:

pas une difficulté extrême à fermer la tranche oi

dénale après exérèse de la lésion?

La suture ne donnera-t- elle pas les plus grandes craintes du fait de l’absence de péritoine à à la face postérieure du duodénum P : de

Nous nous permettons de citer un cas qui nous shui rapporté par un de nos amis qui aida à opérer durant sa première année d’internat à l'hôpital Tenon, un malade à la troisième heure de sa perforation duodénale, L’ulcère petit, non induré, siégeait sur la face antérieure de la première portion du duodénum. Il vit faire une gastro-duodénectomie pee : chirurgien du Bureau central. Le malade opéré en bon.état succomba le troisième jour d'une périto- . nite aiguë et à l’autopsie on trouva le bout duodénal largement ouvert. Ce cas malheureux ne fut pas publié mais l’on peut penser que la suture simple pouvait sauver la malade. :

2° Pour les perforations du corps de l'estomac et notamment de la petite courbure, le traitement par résection est, de l’avis même des promoteurs de ce procédé, assez ardu. L

La résection en manchetie est nettement contre-

HR indiquée, comme infiniment trop choquante, suriout dans l'intervention à chaud, pursqu elle l’est déjà à froid. | LA: 43) |

L'excision en selle est considérée comme une in-tervention très délicate, la résection longitudinale

serait à préférer. | PL VAE FE

Mais alors on s aperçoit que dans le cas où l’ulcus risque d'être très étendu et largement induré, le cas type pour réaliser les indications opératoires les plus formelle de la résection large, cette interven-

‘tion présente de telles difficultés et de telles suites

qu'hésitent à Ja pratiquer les chirurgiens qui ont annoncé les meilleurs résultats par cette méthode.

En réalité, nous conclurons que dans les discus-

sions de Ja Société dé- Chirurgie « on a l'impression

que certains orateurs se sont laissés entraîner par leur éloquence » et que la prétention que la pylorectomie est une opération aussi simple que la fermeture d’une perforation par une suture, qu’une pylo- : rectomie ne fait pas courir plus de risques au malade qu'une obturation simple ou complétée par une gastro-entérostomie, ne peut être soutenue que par

des chirurgiens particulièrement entraînés à la chi-

rurgie gastrique et encore M. Toupet se permet de douter de l'exactitude de la proposition.

2° Avantages lardifs :

L'amélioration des résultats tardifs par l’abolition définitive de la lésion ulcéreuse et de la possibilité de

ses s complications (hémorragies, peiforations itérali-

ves, cancérisations) est encore sujet à discussion.

a) Dans une grande majorité des cas €’ est vrai.

mais. on constate trop souvent,” à la suite de Lee rectomie, des récidives de la maladie ulcéreuse. Nous RS

avons pu voir des malades présentant, dans un temps plus ou moins rapproché de la pylorectomie, soit des accidents hémorragiques, soit une récidive d'ulcus au niveau de la -boûche de gastro- -entérostomie, » OÙ en tout autre point. |

Et malgré les. beaux résultats tardifs ordinaires de, cette opération, il nous semblerait trop cher d’ ache- ? ter au prix d’une intervention souvent trop choquante un avenir plus. serein, Sans toutefois avoir. la certitude. de la guérison radicale.

b) Pour certains auteurs. € est nie Le crain-

te de la cancérisation qui légitime toutes les auda- ‘ces vis-à-vis de l’ulcus. Or, celte crainte. est vaine

lorsqu'il s agit de l'ulcus duodénal. La prudence devient alors la règle. Les chirurgiens les plus auda-

cieux vis-à-vis de l’ulcus gastrique se contentent presque tous (à froid) de la gastro-entérosiomie.

pour le traitement de l’uleus duodénal. Or, dans un : grand nombre de cas, on a fait des duodénectomies

dans le cas d’ulcus perforé duodénal, M. Hartmann

par exemple, sur 13 cas d’exérèse, «en signale 5.

Cette conduite paraît totalement illogique.

c) Lorsqu'il s’agit d'un: ulcus gastrique perforé : « quand on opère un homme de 55 ans, va-t-on de-

vant F coilapsus et la péritonite menaçänte, se poser

las question d’un cancer possible, à 50 ans et.cela le

“soir de, l'urgence alors que lon est tout à l'angoisse de la survie du lendemain? » (Mondor. et Lauret).

Pour nous la question est donc résolue. Aussi il nous semble que ce serait une simple vue de l'esprit que de préconiser une méthode aussi complexe pour le traitement de la perforation qui est prèsque toujours suturable.

, La Suture simple des Ulcères perforés

C'est la méthode la plus ancienne et c’esi à cette méthode qu'ont eu recours les opérateurs de la plu- - part des 67 cas de notre statistique. C'est la mé- thode la plus simple et pour de nombreux chirurgiens la plus sûre. Elle réalise le minimum nécessaire vis-à-vis de l’ulcus De dont elle. ne traite que la perforation. :

La maladie ulcéreuse, les résultats tardifs impor tent peu au imoment de la perforation. IT s’agit de sauvér la vie du malade et de le préserver de la péritonite menaçante. Pour nous qui avons été élevés dans l’idée que l'intervention la plus simple: est la plus sûre lorsqu'il s’agit d'urgence, nous sommes enclins à considérer la suture simple comme l'in- tervention logique dans le cas d’ulcère perforé. Cette intervention est conforme au principe énoncé par M. Lecène : « La chirurgie d'urgence doit toujours être une chirurgie simple et rapide : accom-

. opératoires. | RÉ N Fe

Re SA a k rs

plis l'indication essentielle avec le minimum. de trau- eRe

matisme opératoire, telle doit être l’idée directrice.

L'opération. d'urgence pour l’ulcère gastrique où. duodénal perforé doit, comme toute opération faite , - dans les mêmes C circonstances, “viser à être sine et.

rapide ». DÉRA EREAE GES AE LE RARE AP Eee

Voyons si l'apparente logique coïncide bien avec. les faits que nous rnponone

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