AVANTAGES DE LA SUTURE SIMPLE

° Elle est réalisée avec je minimum de manipu- \

C’est un avantage indéniable. Dans toute chirur-

gie, l'opération la moins traumatisante est la mieux

supportée. Ce principe est surtout applicable à la

chirurgie d'urgence. Malgré les désavantages de Ia situation, la déficience des. aides, le personnel: mal entraîné, la suture peut être réalisée avec le maximum de chances de succès. On ne pourrait en dire autant de toute intervention et notamment de la gastrectomies ,

Pendant l'intervention, les tiraillements sur les

mésos sont évités. L'épanchement liquidien septique

n'est pas transporté en des coins vierges de son contact. Toutes ces considérations prennent une importance considérable surtout après la douzième heure.

>° Elle est l'intervention la plus rapide.

Logiquement c’est indiscutable, Cependant on a invoqué les tâtonnements, les échecs, qui ont obligé

“Je chirurgien à recommencer dé A Me fois le

passage des fils. En réalité, dans la plus grande partie de ces cas, il s’est agi d’une faute de technique.

On à voulu travailler trop près de la lésion. Lors-- FE qu'on s astreint à à passer les fils en dehors des tissu

pathologiques, en prenant très largement la paroi duodénale ou gastrique, on. s'est trouvé à l'abri de ces tâtonnements fâcheux et la suture à gardé sa

simplicité et sa rapidité. Nous insisterons en étu-

diant la technique de la suture.

3° Elle permet un minimum d'anesthésie :

On a incriminé la longueur de l’anesthésie dans les causes des complications pulmonaires après les interventions sur le tractus digestif, et bien des chirurgiens, à l'heure actuelle, ont recours à l’anesthésie locale et régionale. Ils ont eu une diminution de

Ja mortalité et de la morbidité dues aux affections . pulmonaires. |

On semble maintenant attacher une moindre importance à à l’anesthésie. Cependant il nous semble que si l’on pouvait réaliser l'intervention avec le secours de l’anesthésie régionale et locale on verrait moins encore d'évolutions de hroncho- -pneumonies qui arrivent tardivement et sont d'autant plus graves qué la malade a davantage souffert et plus longtemps avant l'accident aigu de la perforation.

Ces raisons, dira-t-on, ne valent que dans les cas

5 Ga,

de malades re amenés. Dans les cas. préco- , ces on est autorisé, de: par les résultats obtenus. ae ee gastro-entérostomie ou par la résection. large, regarder plus loin AE la Fonpiioe eL. à no “Palous hamêmess ue def nt TAN

ciel est qu'en réalité, les interventions curatives sont re {infiniment plus g graves que la suture simple. APE ie #£

- D'autre part, il est extrêmement difficile d' établir Mes Le bilan exact: du malade. Donc, dans le doute, et pour éviter : toute erreur. qui peut être fatale pour ste malade, ayons recours à V'intervention minima, essuite On pe traiter l’ulcus à froid suivant les 2 Le procédés qui sembleront les meilleurs. Fe

es t ; V7

PR Le ie A LA SUTURE SIMPLE à La suture est Souvent difficile, impossible à, faire du fait de l'induration, de la friabilité des tis-

sus, ‘du calibre de la perforation. | U Fa es A

JL semble que la plupart des réseclionnistes. esti- ? ment que la suture est toujours ou presque toujours sinon impossible du moins très difficile à faire. 5 . Voyons d’après les, constatations anatomo- pathologiques.tirées de nos protocoles opératoires si la

‘ difficulté est aussi marquée qu'on semble le dire.

Il faut établir une distinction que nous amons déjà mise en évidence entre les ulcus du canal pyloroduodénal et les ulcus du corps de l'estomac et de la petite courbure.

ve 63

1° Perforation du, canal pyloro-duodénal :

Ce sont les plus fréquentes: sur 61 observations

nous trouvons 34 cas de perforations duodénales et -

142 cas de perforations pyloriques sur l'estomac, soit en tout 47 cas, donc 78 %. Nous avons vu que, dans notre statistique, les perforations duodénales sont pelites, puisqu'elles présentent des dimensions allant de la tête d’une épingle à la grosseur d’un pois, qué, sur le canal pylorique, elles ne sont pas beaucoup plus grandes puisqu'elles ne dépassent pas la' grosseur d'une lentille.

De ce fait le premier argument, la difficulté de la suture à cause des dimensions de la perforation, ne semble pas intéresser les perforations du canal duodéno-pylorique. ;

‘L'induration et la friabilité des tissus du pourtour de la perforation : Rs

Dans 23 cas sur 34 la perforation duodénale ne présentait aucune callosité ou si. peu que la suture fut facile. Dans neuf autres cas la callosité était plus développée, mais ne fut pas un obstacle à la suture. Dans un cas l’état du malade était tel qu’il fallut fermer un peu plus vite après tamponnement, au risque de le laisser mourir sur la table. Dans un seul cas une perforation duodénale ne put être suturée ; donc. sur le‘duodénum, dans l'immense majorité des cas, 97 % les perforations sont facilement suturables.

oo —6—

Dans 66 %' des cas, la ue fut nee fa- | éile : absence d'induration ou induration minime.

Dans 27 % des. cas, la suture put être faite malgré la zone calleuse en prenant les tissus. tès loin.

Dans les 13 cas de perforation pylorique, l'indu- 1 ration fut minime et la suture put être faite facile- e

ment. : , En conclusion, nous pouvons dire que, nt l'immense majorité des cas, les uleus perforés de Ja région duodéno-pylorique ne présentent, du fait de leur état anatomo-pathologique, aucune difficulté technique pour la suture. Nous avons déjà vu combien, dans ces cas, la gastréctomie semble illogique.

2° Les perforations du corps, de l'estomac et de la

petite courbure sont relativement plus rares que les

précédentes. 22 % des cas, c’est-à-dire à peu près cinq perforations duodéno- -pyloriques poor vue pers foration du corps de l’estomac.

rés.

face postérieure de l'estomac, très près du cardia.

Un autre un ulcus de la petite courbure très in-

duré.

Le dernier c'est un uleus prépylorique, petit, que:

M. LAGOUTTE traita par la résection large.

Donc, dans près de 8o % des cas, la suture fut possible alors que l’ulcère était largement induré.

Il semblerait que souvent ce soit dans ces cas avec large induration que la résection est logique. Or,

Dans notre statistique trois cas n ‘ont pas été te |

L'un présentait une perforation au niveau de la

tion?

nous avons vu que, même pour les résectionnistes,

la résection en manchettes ou la résection médio-

gastrique ou même la résection en. selle était trop

paradoxalement que la gastrectomie est indiquée surtout dans les cas où la suture paraît facilé et ap-

plicable en toute sécurité, alors que lorsque la su-

ture devient difficile la gastrectomie semble présen-

ter encore plus de difficultés. :

Quoi qu'il en soit, la méthode de oc. nous sem-

ble être la plicature large. Les arguments de friabi-

lité des tissus, de dimensions de la perforation sont

secondaires, puisque l'on travaille à distance de la lé-

sion en tissus sains.

b) Exécutés dans de mauvaises conditions la’ su-

ture erpose à la déhiscence secondaire lorifice de

la perforation.

Pour tous une suture facile dans les tissus souples paraît devoir produire une obturation parfaite. En est-il de même pour celle qui est faite dans de mau- Dé conditions, tissus friables et large perfora-

Bien plus une suture paraissant suffisante à priori met-elle toujours à l’abri d’une déhiscence ou d une ouverture franche de la lésion?

Nous avons déjà suffisamment insisté sur la con-

choquante ou trop délicate. On pourrait conclure —

dition sine qua non de la suture : elle doit être faite

en tissus sains. Cette condition, nous l’avons vu, est

facile à réaliser dans le cas d’ulcus pyloro-duodénal

par suite de la petitesse de FE perforation et l'absence d’induration. DA MT ere EME re RARLATE

Dans le cas d’ ulcère dans le corps ae Péstomass

Partifice de la plicature nous permet de nous trou ver dans les mêmes conditions. Nous réalisons ainsi un adossement de la surface péritonéale saine. bien = $ plus étendue que dans le cas de yésection.

Nous ne trouvons qu ‘avantages à à la méthode.

Nombreux sont les aufgurs qui ont publié des sta- | tistiques dans lesquelles on ne signale aucune déhis-

cence. En particulier Eliot cite 82 cas dans lesquels

il ne peut trouver un cas de suture “insuffisante.

Nous-mêmes ne croyons pas avoir eu dans notre statistique un seul cas. Cependant il n'en est plus de

même si l’on s'adresse pour obturer la perforation

à des tissus trop rapprochés et friables et nous expliquons parfaitement par ce défaut de technique les

cas de déhiscence que certains auteurs ont pu signaler. Nous avons vu d’ailleurs que, dans ces cas de su-

ture déficiente, la gastro-entérostomie n'apportait

aucun remède. La première condition est done de réaliser largement l’obturation et de ne compter sur aucune dérivation pour parer à une suture insuffisante.

‘ ABCÈS SOUS-PHRÉNIQUES ET PÉRITONITES TARDIVES

Comme conséquence de ces sutures insuffisantes

on a décrit des abcès sous-phréniques et des périto- : nites tardives. Nos statistiques, n’en présentent .

qu un cas. Mais certains auteurs. rattachent ‘également aux manques d' étanchéitéde la suture les péritonites tardives. Comment expliquer, disent-ils, des

tômes généraux Ce péritonitiques survient brusque-

- ment le sixième, le huitième jour, une aggravation

fatale sinon par ‘une réouverture de la perforation? Pour nous le mécanisme en\est tout autre et trois cas, dont deux fournis par notre Maître après notre

cas où ‘après une amélioration très nette des SYMpP-

départ de son service et un autre constaté dans le

service de chirurgie de Bichat, nous permettront d'expliquer de façon conforme aux faits les je nites tardives.

Dans le premier cas un malade présentant un ul-

cus perforé du duodénum est opéré dans le service

de notre Maître, le Docteur LAPOINTE, par suture de

la perforation. Il va bien jusqu’au huitième jour, f

puis présente de la température et son état devient inquiétant. À l'examen on trouve un énorme abcès de Douglas bombant dans l’hypogastre. L'incision sus-pubienne eut raison de cet abcès et le malade sortit guéri. sc

Dans le second cas il s’agit d’un malade opéré récemment à Bichat, pour un ulcus duodénal perforé, à la 48° heure de la perforation. On suture cette per- foration et on draine l'étage supérieur sus- mésocolique de l'abdomen. Après deux jours où l’état semble s'améliorer, le malade décline TAPIAERIENC et meurt le quatrième jour.

À lautopsie l'étage supérieur sus-mésocolique de

| l'abdomen est, sec. : aucune tausse. membrane et pas | ‘de pus. La suture SL. intacte. Mais en ouvrant J'éta-.

8e. inférieur de l'abdomen on trouve dans. le. bassin. |

une. large collection. purulente! limitée. “par : des faus- ) 868: membranes agglutinant les. anses grêles.. Dans.

ces deux cas, la péritonite tardive n est pas due à da. :

déficience de la. suture. Elle s’est développée. en! dehors de celle-ci. Pourquoi ne. pas admettre, que les | abcès sous- -phréniques observés. sont dus à J'enkys-. tement. des, liquides faiblement septiques au début | épanchés dans À cavité péritonéale. et insuffisame ment. drainés.. ; | 1e Pourquoi, dans les ele péritonéaux di ne verrait-on pas la possibilité d'une péritonite ayant une accälmie sournoise et traîtresse, comme on peut le voir dans certaines PAoBUrS d'origine appendiculaire? ve RE OP EU RENE

Le troisième cas concerne un AU sOUs- s-phrénique. Le malade est opéré le 15 juin 1925 à la trei-

‘zième heure d’une perforation duodénale. 1] sort de la maison de santé le 20: juillet et le lendemain, fait . une ascension de températüre qui se continue : les : jours suivants.-On constaie une matité à la base

droite avec de l’égophonie. Le 22 juillet on ouvre

‘un abcès sous-phrénique par voie transcostale. Ce

cas semble prouver également la probabilité de no- -

tre hypothèse. |

En résumé, la suture faite dans les rénloi ne ris: que pas d’è tre déficiente. Les accidents péritonéaux. semblent être dus à l'insuffi sance au drainage ‘qui

Fra

permet, la formaiton de collections secondaires ou la

continuation de l ‘évolution d'une péritonite d'abord

larvée. Ce sont ces exemples qui nous portent à pré- ‘coniser, comme le Docteur Lagoutte ct le Dur Lapointe, le drainage large de l abdomen et surtout du Douglas. da ET EE NA |

Re blues du

° Au niveau du canal duodéno-pylorique, toute Ds large n° entraîne-t-elle pas comme corollaire une sténose du canal obligéant immédiatement à la gastro-entérostomie complémentaire *

a) Nous avons déjà vu que, dans certains cas, la suture pouvait entraîner une sténose, du moins en apparence. Mais nous avons également vu combien il était difficile d'apprécier le degré de rétrécisse-ment au point de vue fonctionnel. Nous avons déjà cité à ce point de vue les observations classiques de Gibson et Girode. En fait, le rétrécissement anatomique ne correspond point à un rétrécissement fonctionnel et le spasme et l’œdème peuvent en imposer, mais doivent disparaître rapidement. Pour . nous, nous avons vu pendant l’année passée chez M. Lapointe la gastro-entérostomie rejetée systématiquement dans de nombreux cas où le rétrécissement anatomique était patent. Le résultat est. impressionnant et les observaions coïncident avec celle que Metzger fit figurer dans sa thèse.

Qu'on nous permette de citer ici les protocoles

Tee = 7h - nette Mme ee RAA de à opératoires, les suites de l'examen. radiographique rs des. obsbervations n° 13, 19, x0S ap du service 7 CRE

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