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le traitement de l’ulcus, elle améliore le pronostic

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1° Avantages immédiats *

a) Un argument s'appliquant à tout ulèus perforé. La gastro-entérostomie dans toutes les perforations crée une soupape de sûreté qui lutte efficacement contre la mise en tension de l'estomac, facilite la cicatrisation et empêche la déhiscence de la suture...

Selon certains, pour peu que la suture paraisse déficiente, pour peu que l’ulcus soit induré et friable, la sagesse donne formellement l'indication de la soulager par une bouche gastro-jéjunale, d'autant plus que les travaux d'HARTMANN et de SOU- PEAULT et ceux plus récents de SENGERT ét de ses élèves tendent à démontrer que, malgré la liberté de la voie pyloro-duodénale, l'anastomose gastro-jéjunale fonctionne au moins suffisamment pour avoir une action efficace.

Ce rôle de soupape de sûreté a été vivement critiqué et qualifié même de purement théorique (Duvar et GRÉGOIRE).

1° On sait qu'il existe un certain délai pendant lequel la gastro-entérostomie ne fonctionne pas.

2° Il est classique de dire que la bouche anastomotique ne fonctionne pas si les voies naturelles pyloro-duodénales sont perméables. L'examen radioscopique des malades en fait foi.

RÉTASR

Le danger de la réouverture est minjme:si l’uleus a été correctement suturé et seules les statistiques comparatives entre ruptures itératives après suture simple et après suture avec gastro-entérostomie pourraient éclairer le problème.

À défaut de ces statistiques, la simple filtration du contenu gastrique après suture insuffisante nous replace dans le cas de perforation non sulurée, où nous avons vu le rôle nul de la gastro-entérostomie. Qu'elle mette l'estomac en excellentes conditions d'évacuation est un fait indiscutable ; mais ceci ne permet pas de prouver la nécessité absolue de la gastro-entérostomie. De plus, PATEL a signalé un cas de désunion de la suture malgré la néostomie ; Hus- TON en signale un autre cas.

Nous sommes donc obligés de conclure que la gastro-entérostomie ne suffit pas à éloigner tous risques de déhiscence itérative. Comme Monpor et LAURET nous pouvons dire « qu'une suture bien faite, complétée par un enfouissement aux dépens des tissus sains environnants, avec épiplooplastie évite plus souvent cette complication qu'une mauvaise suture avec gastro-entérostomie, et s’il n'existe pas de rétrécissement pylorique, il est à craindre que la néostomie ne soulage pas beaucoup plus une suture mal faite que le pylore perméable.

D'ailleurs nous verrons plus loin qu'il nous semble plus logique de penser que la désunion des sutures est davantage le fait de l’état infectieux des

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. : 48 p , parois de l’ulcus que de la mise en tension de l’esto-

mac.

b) Un argument dans le cas d'ulcus perforé du canal pyloro-duodénal : la gastro-entérostomie, prévient les accidents dus aux troubles du réirécissement pyloro-duodénal, rétrécissement d'autant plus à craindre que l'ulcère est plus près du pylore.

Dans les ulcères juxta-pyloriques et duodénaux, Ja suture et l’enfouissement ne sont souvent réalisables qu’au prix d’un rétrécissement de la lumière intestinale. :

Cependant, pour certains, il n’existerait pas de rétrécissement fonctionnel du pylore (SOUTHAM et GiBsoN). À l'appui de cette proposition on invoque la difficulté qu'on éprouve à réaliser l'exclusion du pylore, par exemple par le procédé de PERLAYECcHi0. Des expériencès sur le chien, réalisées par EL1oT, reprises par STEWART et BARKER, ainsi que par MErzGEr dans sa thèse, tendent à corroborer cette opinion. Mais il faut remarquer que ces expériences sont faites dans des conditions différentes de celles qui président à la suture dans l’ulcus perforé : les tissus sont sains.

À la suite de l'intervention la sténose mécanique peut être transitoire, l’œdème et la contracture locale, c’est-à-dire le spasme, sont passagers ; la sténose peul également être passagère et transitoire au point de vue fonctionnel.

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Cependant on ne peut nier la possibilité d’une sténose fort serrée, témoins des observations de Sou- PEAULT, ROUxX-BERGER et le cas cité par ALAMAR- TINE, où l'estomac était dilaté et le pylore complètement obturé lorsqu'on réalisa l’autopsie.

Ces cas sont rares, dira-t-on ; mais nous pourrons opposer à ces cas d’autres où opératoirement on crut à un rétrécissement alors que fonctionnellement les suites opératoires, l'examen radiographique et radioscopique montrèrent une parfaite. tolérance de la sténose.

On pourrait se demander à quel degré de rétrécissement il convient d'obvier par une gastro-entérostomie et quels signes en instruiront.

C’est en réalité extrêmement difficile, ainsi que le montre le cas signalé par GIBSON où pour deux perforations simultanées il pratiqua une suture neltement stricturante sans gastro-entérostomie. Un an après, le malade était dans un état parfaitement normal. Une observation de G1RoDE est également troublante. Nous-mêmes apportons plusieurs cas où le pylore et le duodénum furent fortement rétrécis,

où la gastro-entérostomie ne fut pas faite et où les

malades ne s’en portèrent pas plus mal.

Jusqu'à plus ample informé ce rétrécissement n'étant que très rarement un danger immédiat, nous concluons, avec notre maître M. LAPOINTE, « qu'on a le temps de voir venir ». C En conclusion, si le tränsit gastrique peut se faire ‘sans difficulté à travers un défilé très rétréci ana-

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