PRET B. RÉSECTION LARGE ET SYSTÉMATIQUE

Ce serait le traitement idéal de l’ulcère perforé, la cure radicale, celle dont les résultats immédiats sont aussi bons que ceux de toute autre méthode, plus simple en apparence, et dont les résultats éloignés sont forcément meilleurs; ce serait la méthode de choix.

Malheureusement, si telle est læpinion de quelques-uns des promoteurs de cette méthode, la majorité des chirurgiens ne semble pas s’y rallier.

Examinons d’abord les avantages que l'on parait trouver à la résection large.

1° Avantages immédiats

a) La résection large oblige à une exploration infiniment plus poussée du fait même de l'intervention que celle que l’on peut faire pouf la suture simple ou la suture avec gastro-entérostomie.

Elle aurait donc un avantage immédiat en cas d'ulcères multiples et surtout d'ulcère postérieur, coïncidant avec un ulcère antérieur perforé. Certains auteurs (Cadenat, Leriche), semblent regretter de ne pas l'avoir pratiquée dans des cas semblables. Cependant, il paraît que l’explora-

tion gastrique peut être parfaitement complète sans >

recourir au procédé d’exérèse large. M. Mathieu, par exemple, sentit à temps un ulcère postérieur correspondant à la perforation d’un uleus antérieur qu'il allait traiter par la suture.

tac

de

Même si l’on admet cette indication à la résection, il semble qu'elle soit extrêmement rare, plus rare encore que ne le fait supposer l'examen des statistiques, les ulcères multiples étant toujours signalés par les auteurs, tandis que nombre d’ulcus perforés simples ne figurent pas dans les rapports.

b) La résection large ne semble pas présenter plus de gravité que toute autre méthode en apparence moins dangereuse par sa simplicité et sa rapidité. Elle n'aggrave pas considérablement le choc opératoire.

La réponse semble facile.

1° Certains partisans de la résection large de l’ulcus perforé semblent reconnaître au contraire, une certaine gravité à la gastrectomie. Ils en restreignent-les indications et ne l’appliquent que dans les douze premières heures. Ceci est déjà un aveu probant, du fait que la méthode présente des risques que ne présentent pas la suture simple, ni la suture avec wastro-entérostomie.

2° D’autres, au contraire, appliquent ce procédé à des cas où le malade arrive à une heure très tardive après le début de sa perforation. Ils soutiennent ‘eur opinion par des statistiques.

À première vue les statistiques sont magnifiques, trop belles même, si bien que l’on ne peut les accepter avant de les avoir examinées. Etudions-les au point de vue de la mortalité opératoire.

M. Pierre Duvaz accuse pour les cas qu'il publie

PR

une mortalité de 11,3 % et ceci chez les malades opérés dans les douze premières heures.

Mulleder, Neuberger et Kirchmeyer, de Vienne,

sur vingt cas, accusent une mortalité globale de 30 % et, dans les quinze premières heures seulement, de 12,15 %.

Zepfel, dans 23 cas sur les 28 qui se présenterent à sa clinique, pratique la résection avec une mortalité de 12,5 % globale, mais seulement de 5,5 % dans les douze premières heures.

Enfin, Riesse, dans 51 cas a seulement trois morts soit une mortalité de 4,2 %.

Mais ces résultats semblent un peu forcés.

Toupet, dans le Journal de Médecine de Paris, fait remarquer que le chiffre de 4,2 % pour la mortalité de la gastrectomie faite en période de perforation est beaucoup plus faible que la mortalité que la majorité des chirurgiens parisiens avoue pour la gastrectomie à froid. Il ajoute que, jusqu'à preuve du contraire, on doit admettre que, pour les chirurgiens français, la gastrectomie à chaud est près de trois fois plus meurtrière que la simple oblitération de la perforation.

c) La constitution de ‘ces statistiques pêche par la base.

1° [est indéniable que la plupart des chirurgiens ont choisi leurs cas pour la gastrectomie. (Le contraire serait élonnant); que les succès ont été publiés, mais que les échecs sont souvent restés inconnus.

2° Certainement les chiffres des premières statistiques seront révisés plus tard disent Mondor et Lauret. « Tel pourcentage apparaîtra comme trop généreux, telle excision trop facilement baptisée résection, telle résection à froid pour perforation vraiment couverte compte parmi des pylorectomies d’’urgence, et surtout il se vérifiera qu'il n’y a eu souvent que publication des meilleurs cas ».

À l'appui de cette opinion, Radoievitch conserve comme cas indiscutables, sur plus de 330 cas publiés dans la littérature, moins de la moitié, soit 150 cas, avec une mortalité de 18,7 % dont 11,8 % dans les 12 premières heures et 35 % à partir de la douzième heure. |

D'autres statistiques semblent infirmer Îes statistiques précédentes. Elles paraissent plus conformes à la réalité. Comment oublier qu’une gastrectomie seomentaire, déjà sérieuse dans les cas à froid, ne soit, pratiquée à chaud, laborieuse, qu'il s'agisse du duodénum ou du corps de l'estomac.

Hromada, sur 149 Cas annonce cinq morts, avant la 36° heure, soit 26,3 %. M. Hartmann réunit 23 cas donnant une mortalité de 39 % et avant la douzième heure 8 morts sur 26 cas, soit 30,7 %. Cet auteur conclut : « La gastro-pylorectomie actuellement est beaucoup plus grave que le simple enfouissement ou même l’enfouissement avec gastro-entérostomie

complémentaire ».

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d) Au point de vue technique la méthode est en-

core discutable.

* Dans la perforation duodénale l’exérèse large est “édile à soutenir : l’ulcus duodénal est souvent très, petit, la perforation minime, l'induration discrète. Pourquoi ne pas enfouir? N'éprouvera-t-on pas une difficulté extrême à fermer Ja tranche duodénale après exérèse de la lésion?

La suture ne donnera-t-elle pas les plus grandes craintes du fait de l'absence de péritoine à la face postérieure du duodénum ?

Nous nous permettons de citer un cas qui nous fut rapporté par un de nos amis qui aida à opérer durant sa première année d'internat à l'hôpital Tenon, un malade à la troisième heure de sa perforation duodénale. L’ulcère petit, non induré, siégeait sur la-face antérieure de la première portion du duodénum. Il vit faire une gastro-duodénectomie par ‘un chirurgien du Bureau central. Le malade opéré en bon élat suecomba le troisième jour d’une péritonile aiguë et à l’autopsie on trouva le bout duodénal largement ouvert. Ce cas malheureux ne fut pas publié mais l'on peut penser que la suture simple pouvait sauver la malade.

Pour les perforations du corps de l'estomac et notamment de la petite courbure, le traitement par résection est, de l'avis même des promoteurs de ce procédé, assez ardu.

La résection en manchette est nettement contre-

ur SOS

indiquée, comme infiniment trop choquante, suricut dans Pintervention à chaud, puisqu'elle Test! déjà à froid.

L'excision en selle est considérée comme une intervention très délicate, la résection longitudinale serait à préférer.

Mais alors on s'aperçoit que dans le cas où l’ulcus risque d'être très étendu et largement induré, le cas type pour réaliser les indications opératoires les plus formelle de la résection large, cette intervention présente de telles difficultés et de telles suites qu'hésitent à la pratiquer les chirurgiens qui ont annoncé les meilleurs résultats par cette méthode.

En réalité, nous conclurons que dans les discussions de la Société de Chirurgie « on a l’impression que certains orateurs se sont laissés entraîner par leur éloquence » et que la prétention que la pylorectomie est une opération aussi simple que la fermeture d’une perforation par une suture, qu'une pylorectomie ne fait pas courir plus de risques au malade qu'une obturation simple ou complétée par une gastro-entérostomie, ne peut être soutenue que par des chirurgiens particulièrement entraînés à la chirurgie gastrique et encore M. Toupet se permet de douter de l'exactitude de la proposition.

2° Avantages tardifs :

L'amélioration des résultats tardifs par l’’abolition définitive de la lésion ulcéreuse et de la possibilité de

ses complications (hémorragies, perforations itéralives, cancérisations) est encore sujet à discussion.

a) Dans une grande majorité des cas c'est vrai ; mais on constate trop souvent, à la suite de la pylorectomie, des récidives de la maladie ulcéreuse. Nous avons pu voir des malades présentant, dans un temps plus ou moins rapproché de la pylorectomie, soit des accidents hémorragiques, soit une récidive d’ulcus au niveau de la bouche de gastro-entérostomie, ou en tout autre point.

Et malgré les beaux résultats tardifs ordinaires de cette opération, il nous semblerait trop cher d’acheter au prix d’une intervention souvent trop choquante un avenir plus serein, sans toutefois avoir la certitude de la guérison radicale.

b) Pour certains auteurs, c’est seulement la crainte de là cancérisation qui légitime toutes les audaces vis-à-vis de l’ulcus. Or, cette crainte est vaine lorsqu'il s’agit de l’ulcus duodénal. La prudence devient alors la règle. Les chirurgiens les plus audacieux vis-à-vis de l'ulcus gastrique se contentent presque tous (à froid) de la gastro-entérostomie pour le traitement de l’uleus duodénal. Or, dans un grand nombre de cas, on a fait des duodénectomies dans le cas d’ulcus perforé duodénal, M. Hartmann par exemple, sur 13 cas d'exérèse, en signale 5. Cette conduite paraît totalement illogique.

c) Lorsqu'il s'agit d'un uleus gastrique perforé

« quand on opère un homme de 25 ans, va-t-on de-

ass

vant le colfapsus et:la péritonite menaçante, se poser Ja question d’un cancer possible à 50 ans et cela le soir de l’urgence alors que l’on est tout à-l’angoisse de la survie du lendemain? » (Mondor et Lauret).

Pour nous la question est donc résolue. Aussi il nous semble que ce serait une simple vue de l'esprit que de préconiser une méthode aussi complexe pour le traitement dela perforation qui est presque toujours suturable.

La Suture simple des Ulcères perforés

C'est la méthode la plus ancienne et c’est à cette méthode qu'ont eu recours les opérateurs de la plupart des 67 cas de notre statistique. C'est la méthode la plus simple et pour de nombreux chirurgiens la plus sûre. Elle réalise le minimum nécessaire vis-à-vis de l’ulcus perforé dont elle ne traite que Ja perforation.

La maladie ulcéreuse, les résultats tardifs importent peu au moment de la perforation. Il s’agit de sauver la vie du malade et de le préserver de la péritonite menaçante. Pour nous qui avons été élevés dans l’idée que l'intervention la plus simple est la plus sûre lorsqu'il s’agit d'urgence, nous sommes enclins à considérer la suture simple comme l'intervention logique dans le cas d’ulcère perforé. Cette intervention est conforme au principe énoncé par M. Lecène : « La chirurgie d'urgence doit toujours être une chirurgie simple et rapide : accom-

plir l'indication essentielle avec le minimum de traumatisme opératoire, telle doit être l’idée directrice. L'opération d'urgence pour l’ulcère, gastrique ou duodénal perforé doit, comme toute opération faite dans les mêmes circonstances, viser à être simple et rapide D

Voyons si l’apparente logique coïncide bien avec les faits que nous rapportons.