RÉSULTATS ANATOMIQUES APRÈS SUTURE SIMPLE

L'absence de troubles et le fait que la suture peut être considérée comme suffisante par elle-même, sans voie de dérivation, nous sont expliqués par un résultat d'autopsie faite chez un des malades du service (observation n° 4), B... Alexis, opéré le 19 avril 1921, à la sixième heure de sa perforation.

Compte-rendu opératoire : Après incision susombilicale de la paroi, on avait trouvé une perforation de la région cardiaque sur la face antérieure de l'estomac, entourée d'une large zone épaissie et indurée. La suture fut extrêmement difficile à faire -du fait de la friabilité des tissus.

Le malade meurt le 23 avril, soit quatre jours après l'intervention.

Voici le protocole d'autopsie ë

1° Aucune trace de péritonite. Les sutures ont tenu ; le catgut n’est pas encore résorbé.

2° Le siège exact de la perforation est plus près du pylore que du cardia.

3° Les parois gastriques sont redevenues souples’ et à peu près normales.

4° -On fait sauter la suture. Les parois semblent tenir parfaitement ; la cicatrice semble s'être déjà constituée.

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Ce protocole d’autopsie nous permet d’insister sur

plusieurs points :

1° Mondor et Lauret citent comme résultats de la gastro-entérostomie associée à la suture les résultats anatomiques de deux cas.

Le premier de M. Lecène :

Trois mois après suture d’une gastro-entérostomie d’un ulcus caleux de la petite. courbure à l’autopsie on ne.trouvait plus que difficilement la trace de l’ulcère parfaitement cicatrisée.

Le deuxième est de M. Boppe.

Un mois après suture et gastro-entérostomie pour un ulcère calleux largement induré il ne restait plus aucune induration de la paroi duodénale.

Ces auteurs concluent : « Il y a bien là deux preuves intéressantes de ce que peuvent sur un ulcère la suture de la perforation et la gastro-entérostomie.

Pour nous, nous apportons une autre preuve de ce que peut la suture simple sans gastro-entérostomie.

Nous voyons que quatre jours après la suture pour ulcère extrêmement friable et largement induré la suture simple a suffi pour rendre aux parois stomacales leur souplesse et leur aspect presque normaux.

>" Ge fait montre combien l'œdème et le spasme autour de Ta lésion disparaissent rapidement et alors s'explique pourquoi la sténose et les troubles mécaniques, dont on fait une arme contre la suture simple, sont peu à craindre en général.

3° Voici uñ ulcère suturé dans de mauvaises conditions

Quatre jours après, la cicatrice est déjà organisée et tient même après l’ablation des catguts, qui ne sont pas encore résorbés et ceci se fait sans voie de dérivation.

Il nous semble que ceux qui parlent de déhiscence des sutures simple et qui semblent craindre cette déhiscence, non seulement oublient la rareté de pareils faits, mais semblent méconnaître les résultats immédiats que nous leur mettons sous es yeux.

d) La suture, surtout si on doit la renforcer d’une épiplooplastie, ou d'un tamponnement, éxpose à la formation d'adhérences périgastriques.

Ces adhérences peuvent 1° Provoquer des troubles gastriques et des douleurs pour leur propre compte ;

2° Se montrer très gênantes si l’on est amené, du fait de la persistance des troubles due à l’ulcère, à faire une seconde intervention.

1° Dans les cas que nous avons pu suivre, les adhérences n'ont amené aucun trouble du fonctionnement gastrique ni aucune douleur.

A. — D'une part, si l’on considère les examens ra-

dioscopiques, on est frappé de voir que, dans l’im-

mense majorité des cas, l’estomac est resté mobile et le plus souvent d’une mobilité normale.

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B. — Les malades suivis ne se sont plaints à aucun moment de douleurs imputables à une symphyse gastro-pariétale ou gastro-viscérale. En général on a pu les considérer comme guéris.

>° Les adhérences périgastriques, du fait de la suture, n'amènent, en général, aucune difficulté par-

ticulière dans une réintervention.

A. — Dans deux cas on est intervenu secondairement après suture d’un ulcère perforé.

1° M. Ch... présente, deux mois après la suture d'un ulcus duodénal, un spasme œsophagien tel que ni le traitement médical, ni le traitement pratiqué dans un service d'oto-rhino-laryngologie n'arrivent à conjurer l’amaigrissement et la déchéance physique du malade.

On est obligé de lui faire une gastrostomie. L'opérateur en profite pour voir l’état des lésions. Il ne trouve que des adhérences lâches entre la face inférieure du foie et la petite courbure, adhérences répondant au trajet du drain que l’on laissa dans la région sous-hépatique à la suite de l'intervention faite, comme on se le rappelle, à la trente-sixième heure. L'estomac est mobile, malgré ses adhérences lâches et l'on ne retrouve aucune adhérence gastropariétale.

> M. K. F. fut réopéré pour une éventration sié-

geant sur la cicatrice de la laparotomie sus-ombili-

cale. La réparation de cette éventration permit de conslaler que l'estomac était libre de toute adhé-

Gas RAS

rence. À vrai dire quelques filaments très ténus unissaient le duodénum à la face inférieure du foie.

B. — Les preuves anatomiques semblent donc coïncider avec les résultats radiographiques. Cependant dans certains cas on peut constater un signe radiologique d’adhérence du duodénum suturé à la face inférieure du foie, l'estomac restant parfaitement mobile. Or, nous avons vu que dans le cas d'ulcus duodénal le mot d'ordre était, pour la plupart des auteurs, de faire la gastro-entérostomie. Cette intervention ne sera nullement empêchée ou gênée par la présence d’une symphise duodéno-hépatique.

C. — Pour les interventions secondaires sur l’estomac on sait que, quelle que soit l'intervention antérieure, il existera des adhérences. Parfois même sans intervention on est obligé de recourir, à cause de la réaction périgastrique normale dans, certains ulcères, à des procédés spéciaux de gastrectomie section première de l’estomac ou hémi-section de l’estomac. Ces procédés permettront de vaincre les adhérences souvent très minimes que laisse la suture.

En résumé, des objections élevées contre la méthode de la suture simple, il n’en reste aucune qui puisse empêcher de considérer cette méthode comme la méthode de choix au point de vue immédiat.

En réunissant les cas de M. Lagoutte aux cas du service de M. Lapointe, pour les comparer avec d’au-

RÉRDIEES

tres statistiques, nous pouvons établir le tableau suivant en nous basant sur l'heure de l'opération.

Dans les 12 premières heures. Mortalité 3 cas sur 35, soit 8,5 %.

De la 13° à la 24° heure. Mortalité, 2 cas sur 6, SOU 000:

De la 25° à la 48° heure. Mortalité, 3 cas sur 4, soit 75 %.

Passé la 48° heure. Mortalité, 3- cas sur 3, soit 100 %.

2 cas sans indication guéris.

Total : Mortalité, 11 cas sur 5o, soit 22 %.

Ces statistiques peuvent être comparées aux statistiques de suture simple déjà établies :

Scully, 49 opérés, 29 morts, pourcentage 57 %.

Walker, 98 opérés, pourcentage, 27 %.

Hertz, pourcentage, 50 %.

Statistique des hôpitaux d'Edimbourg, pourcentage, 20 %.

La statistique plus récente du professeur Hartmann montre 22 décès pour 55 cas, soit un pourcentage de 41 %.

Gibson, de New-York, 56 opérés, 13 morts, 17 %.

Radoievitch, dans une statistique, dite personnelle (?), a 237 cas de suture avec une léthalité olobale de 94 cas, soit 39,6 %.

Il faut bien reconnaître que, si les statistiques semblent peu brillantes, pour certaines du moins, il faut compter que dans la suture simple on trouve des cas absolument désespérés que l’on ne pourrait

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traiter que par des moyens de fortune si on abandonnait la suture simple. Ces statistiques, plus que celles des autres méthodes, sont donc chargées de mauvais cas, et nous pouvons conclure que la mortalité globale d’une statistique, sans indication d'heure et sans connaissance des incidents opératoires, ni de la forme anatomique de la lésion, ne peut donner qu'une idée inexacte d’un procédé.

Voyons maintenant, par comparaison avec notre statistique, les résultats de la suture simple dans les douze premières heures.

Radoïevitch, estime que dans les cas qu'il a sélectionnés, la mortalité des douze premières heures s’élève à 23 %.

Mais des chiffres plus favorables ont été relevés dans d’autres statistiques sans parler de la proportion de 8,5 %, que nous obtenons.

Kirk a onze cas avec léthalité de o %.

Martens, 18 cas qui tous guérissent.

Murphy, 28 cas avec une mortalité de 7 %.

Gibson opère 59 malades dans les 18 premières heures et n’a que quatre décès, soit 6,6 %.

Hartmann, sur 24 cas de suture dans les 12 premières heures, atteint le pourcentage de 12,5 %.

Nous trouvons donc une mortalité moyenne pour les statistiques où l’on a donné le nombre d'observations apportées, soit 140 cas avec 9. morts, pourcentage 6,4 %. G "

Comparons ces chiffres avec ceux des statistiques les meilleures pour la gastro-entérostomie.

Kroysse, avec 65 cas de gastro-entérostomie complémentaire atteint une mortalité de 21, D %.

Eliot signale une mortalité de 35,5 % sur 51 cas réunis.

Mondor et Lauret, sur 47 cas ont un pourcentage de 20 %.

Wetterstrand, sur 14 cas accuse une léthalité de 2000 13

Richardson, sur 12 cas atteint 17 %.

Warren, atteint 28 %.

Plus intéressante est la statistique de M. Hartmann. Dans 65 cas, il a une léthalité globale de 26 %. Or, dans les 12 premières heures la mortalité atteint 17,8 % alors que la statistique de suture simple chez le même auteur ne donne que 12,5 %.

La même statistique apporte une mortalité de

80 % dans la gastro-entérostomie pratiquée de la 12° à la 24° heure.

Radioevitch arrive à une mortalité moyenne de 19,3 % dans les douze premières heures, avec gastro-entérostomie complémentaire.

Il semble donc, d’après la comparaison de ces quelques statistiques avec la nôtre qu'il existe une véritable augmentation de la mortalité dans les cas traités par gsstro-entérostomie.