RÉSULTATS TARDIFS DE LA\SUTURE SIMPLE

Les résultats tardifs de la suture simple sont également étudiés, quoique pour nous il semble illogi-

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que de vouloir juger une intervention d’urgence et dirigée, non contre la maladie ulcéreuse, mais bien contre sa complication, sur les résultats tardifs et éloignés au point de vue de la date de l’ulcère.

Que désirons-nous? Avant tout, sauver la vie du malade ; ensuite, si les résultats éloignés sont mauvais, si le malade souffre, pourquoi ne pas faire, en toute sécurité, à froid et au moment déterminé par l'opérateur, une opération plus complete?

Quoi qu'il en soit et quoique nous n’ayons eu aucune prétention à la cure radicale de l’ulcère, nous sommes bien forcés de constater que très souvent la suture simple de la lésion ulcéreuse perforée a étë suivie pendant une très longue période d’une guérison qui a semblé complète. Gertains auteurs ont depuis longtemps insisté sur les résultats heureux de la suture simple de l’ulcère perforé. Mayo, dès 1906, émit l'opinion que la per-

foration mettait fin au processus ulcéreux et mar-

quait la terminaison de la maladie.

En 1920, M. Lagoutte présente à la Société de Chirurgie une statistiqué que nous reproduirons portant sur 9 malades opérés et suivis de 2 mois à 9 ans. Sept parmi eux ont eu des suites éloignées aussi bonnes, alors qu’ils avaient subi la suture simple, que les deux autres qui avaient subi une suture complétée par la gastro-entérostomie.

« Il semblerait, dit M. Lagoutte, que l’ulcus arrivé au stade de perforation soit au terme de son évolution et guérisse spontanément après suture ».

En 1923, Gibson, à la Société de Chirurgie de Paris, résume l'opinion qu'il avait déjà émise à plusieurs reprises en disant : « L'élément de la perforation semble être une phase curative, comme on le voit, d’ailleurs, quand l'élimination d’un sphacèle provoque la guérison ». Un certain nombre de chirurgiens se rallient à cette opinion. Cependant avant de pouvoir l’accepter nous devons la discuter.

Plusieurs facteurs interviennent dans la facon de se comporter d’un ulcus perforé et traité par la suture.

1° L'évolution clinique antérieure.

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2° Le siège qui semble conditionner la forme anatomo-pathologique de la lésion.

1° Nous sommes parfaitement de l’avis de M. Papin qui, en analysant les observations d’ulcère perforé guéri après simple suture dans la statistique de M. Lagoutte, constate qu'il s’agit, dans la plupart des cas, d'ulcères peu indurés ou presque souples.

Radoievitch vérifie ce fait dans de nombreuses interventions. |

Nous avons vu que, dans notre statistique, les ulcères perforés siègent, le plus souvent, sur le duodénum et sur le pylore ; leur orifice petit, le manque d'induration ou l’induration souvent fort limitée les font entrer dans cette catégorie d’ulcus qui seront guéris par la simple suture.

Et si nous insistons sur ce fait, c'est que nous avons constaté que c'était le cas le plus fréquent.

2° L’ulcère latent ou l’ulcère à évolution rapide, ayant évolué vers la perforation, « a de grandes chances de rester latent après celle-ci ».

IL semble posséder, du fait de ces qualités cliniques. antérieures, comme une sorte de particularité qu'il peut garder après l'intervention.

C'est de ces ulcères que l’on peut dire qu'ils naissent et meurent perforés. C’est à ce groupe d’ulcères, à marche très aiguë, ulcères latents et ulcères souples ou peu indurés, que s'applique l'opinion que la phase de perforation est devenue une phase de guérison.

Pour tous les ulcères anciens, indurés, calleux, — et ce sont les plus nombreux — il est plus exact d'envisager la perforation, non comme un phénomè curatif, mais comme un épisode accidentel survenu au cours de l’évolution de l’ulcus.

Mais à cette idée d’ulcus ancien calleux nous Opposerons les faits que nous avons mis en évidence en comparant la date d'évolution de l’ulcus et sa forme anatomique.

Nous avons pu conclure que la forme anatomique n’était pas en réalité fonction de l’évolution plus ou moins ancienne; un ulcus âgé chronique n’est pas forcément un ulcus induré et calleux.

Nous nous sommes attachés à montrer que bien plus souvent le siège de l’ulcus déterminait, quel

que soit son âge, la forme anatomique.

Si bien que nous nous permettons de conclure qu'en général, les ulcus pyloro-duodénaux à évolu-

tion rapide ou lente..., souvent souples ou peu indurés, relèvent de la suture et que dans la suite on aura toutes les chances de les voir guérir par la simple suture. |

Comme il s'agit de la grosse majorité des ulcus perforés, nous pouvons estimer déjà que toute intervention à prétention curative aura des chances de se trouver inutile.

Au contraire, nous nous aitendons-à trouver souvent des ulcus indurés largement et impossibles à suturer sans avoir recours à la plicature, quand nous tombons sur un ulcus du corps de l'estomac, ou de la petite courbure.

Dans ce cas, les suites opératoires et les résultats tardifs peuvent ne pas être une évolution vers la guérison de la maladie ulcéreuse.

Nous sommes prévenus que de par leur siège, dans certains cas; nous serons obligés de réintervenir, mais avec quelle fréquence? Notre statistique n'est pas très fournie à ce sujet. Sur les cas guéris de la première intervention, on a été obligé de faire la gastro-entérostomie seulement chez deux malades. Une fois très tardivement chez un malade suturé d’une perforation duodénale en 1918, qui présentait, en 1923, un retard dans l'évacuation gastrique, constaté à la radioscopie, et des douleurs faisant penser à un ulcus pylorique ou juxta-pylorique.

Il nous semble que, dans ce cas, l’on aït eu affaires à une récidive de la maladie ulcéreuse sur le pylore.

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lié s!

Un deuxième malade fut gastro-entérostomisé secondairement par M. Lapointe, non pas en raison

de la gène ou des troubles douloureux, mais plutôt

par système.

À part ces deux ‘cas, les malades suivis furent laissés sans intervention secondaire.

Pour nous qui avons suivi douze malades depuis leur perforation, depuis un an pour certains, depuis six mois pour d’autres, nous pouvons assurer qu'aucun ne présente à l'heure actuelle de troubles doufoureux ou de troubles mécaniques.

Mais si, dans la suite, nous trouvions chez l’un de nos malades une récidive de la maladie ulcéreuse, nous aurions la possibilité de faire à froid une in-

tervention curative, moins choquante que celle que

nous eussions pratiquée à chaud.

Les résultats tardifs de la suture sont donc plus encourageants que ne semblent le dire ses détracteurs, puisque, en réalité, la plupart des ulcères présentent les caractères anatomo-pathologiques qui permettent d'espérer la guérison dès l'intervention par la simple suture, et en tous cas nous nous sommes bornés à l'intervention minima qui, à chaud, satisfait le plus aux conditions de toute intervention

d'urgence.

Technique de la Suture simple

Nous nous excusons de donner la technique suivie dans le service du Docteur Lapointe. L'intervention est tellement simple qu'il semble un peu prétentieux d'en donner une technique spéciale.

Cependant nous insisterons sur les différents temps qui nous permettent de considérer avec confiance les résultats.

Anesthésie.

En général, nous avons toujours fait précéder l'intervention et l’anesthésie d'une piqüre de morphine de 1 centigramme, même chez les malades fortement choqués.

En même témps nous avons l'habitude d’injecter dix à vingt centimètres cubes d'huile éthérée camphrée du Codex. Le temps passé à préparer le malade permet à la morphine d'agir, et ménage une anesthésie plus calme et moins difficile à donner avec des quantités d’anesthésie infiniment moins grandes.

Nous donnons de l’éther ou du chloroforme suivant l'état pulmonaire du patient,

Position du malade

Avant de commercer l'intervention, au moment où le malade dort, on fait glisser un gros billot for-

mé par une ou des alèzes roulées sous la base du thorax. ù

Sont ee

Un enlèvera ce billot au moment où l’on refermera la paroi.

Nous trouvons de multiples avantages à cette manière de faire : exposition plus parfaite de la région à opérer, dégagement de la zone sous-hépatique qui devient moins profonde et mise en lumière du canal duodéno-pylorique, avec moins de tiraillements sur les mésos. :

Position du chirurgien :

Le chirurgien se met à droite. ,

Voie d’abord :

L'incision médiane ombilico-xyphoïdienne donne souvent un jour suffisant mais, lorsque je diagnostic ferme de perforation duodéno-pylorique est fait, il semble préférable de faire l'incision de Sprengel. Si l’on est gêné on pourra adjoindre à cette incision horizontale une incision verticale sur la ligne égale. Il faut voir clair, c’est le premier point important qui rend l'opération facile.

Exploration de l'estomac et du duodénum La suture :

Deux cas : 1° La lésion est petite et faiblement indurée ; 2° la perforation est de grande taille et largement indurée.

1° La lésion est petite et faiblement indurée sur le canal duodéno-pylorique, ïil nous semble préférable de faire au pourtour, en tissus sains, une bourse au catgut fin oo, en passant le fil largement dans la tunique séro-musculaire. On réalise

ainsi un enfouissement comparable à celui que l'on fail pour le moignon appendiculaire, Un deuxième plan est constitué soit par une seconde bourse séroséreuse, soit par un surjet vertical pour éviter de trop rétrécir le calibre du canal duodéno-pylorique. Si l’on craint que la bourse soit impraticable, on fait deux surjets séro-musculaires dans le sens vertical. Faire un premier point en X perforant peut également obturer l’orifice, mais nous préférons des points non perforants.

° La lésion est large, et très fortement indurée sur une surface très étendue. Le principe déjà appliqué dans le cas précédent doit être encore mis en pratique : passer les fils en tissus sains. Si on n'obéit pas à cette règle, on marchera d'échec en échec. Passer donc un fil en bourse, si l’étoffe s'y prête, pratiquer un enfouissement large séro-musculo-séreux. Si l'on craint de ne pouvoir enfouir la lésion par ce procédé, ne pas hésiter à passer des points séparés largement en dehors de la masse indurée.

Il faut de l'étoffe pour recouvrir une surface large, donc ne pas craindre de prendre au loin, surtout si l’on se trouve à la face antérieure de l’estomac.

On fera ainsi, en nouant les fils une fois le dernier point passé, une suture verticale qui recouvrira largement el sans grands tiraillements toute la lésion.

Un second plan sera constitué par un surjet séroséreux vertical qui fera l'occlusion complète.

On aurx travaillé . ainsi en tissus sains, et la déhiscence secondaire ne sera pas à craindre, grâce au large endossement des surfaces péritonéales.

Faut-il faire une gastro-entérostomie?

C’est inutile dans le cas de perforation éloignée du pylore, la plicature n’entraîne pas, comme l'insinuent certains auteurs, des troubles de la mécanique gastrique.

C’est inutile dans le cas de suture sur le canal duodéno-pylorique, à moins de perforations multiples qui entraîneraïent une striction très nette du canal. |

Nous avons d’ailleurs cité l'observation classique de Gibson. En effet, on diminue seulement la hauteur de la demi-circonférence antérieure, la demicirconférence postérieure va se prêter et, l'æœdème et le spasme disparus, les suites opératoires prouveront dans la presque totalité des cas que les craintes de sténoses étaient illusoires; le rétrécissement anatomique ne correspond en rien au rétrécissement fonctionnel.

Toilette de la cavité péritonéale :

Elle est souvent difficile, mais il faut la faire du mieux possible, avec des tampons montés, jusque dans les fosses iliaques. L’assèchement de la cavité péritonéale empêchera souvent la formation d'abcès tardifs et localisés et préviendra de la péritonite tardive à bas bruit.

7 Ga.