OBSERVATION XIV

Z... L.., âgé de 24 ans, entre dans le service du Docteur Lapointe le 13 septembre 1924, à 4 heures de l’après-midi. Le malade à été pris à trois heures d’une violente douleur dans le creux épigastrique. Il a été immédiatement obligé de se coucher et a vomi.

On trouve le sujet, le faciès vultueux, se tordant de douleurs, si bien que l’on fait d’abord le diagnostic d’éthylisme aigu. Cependant on apprend, en le questionnant, qu'il souf- ‘fre de l'estomac depuis six mois environ, à heure fixe, deux ou trois heures après les repas, que cette douleur est tardive et calmée par l’ingestion des aliments et que de lui-même il a supprimé le vin et l'alcool. En ce moment la douleur est plus vive qu’elle n’a jamais été et elle irradie au niveau de l'épaule droite et dans tout le côté droit de l’abdomen.

À Fexamen, l'aspect vultueux du malade fait penser à une perforation gastrique. Le ventre « respire », mais moins du

côté droit que du côté gauche. À la palpation un point dou-

loureux exquis, au niveau de la zone sous-costale droite,

mais plus rapproché de la ligne médiane que le point vésicu-

laire. A ce niveau, le ventre supérieur du muscle droit est contracturé, la percussion réveille une matité hépatique normale. Pendant l'examen, le malade est saisi d'un frisson violent solennel, avec claquement des dents. Malgré ses antécédents on doute encore de la perforation ; on fait un centigramme de morphine et on réexamine le malade une heure après. Pendant ce laps de temps, le pouls est devenu plus rapide : r10 au lieu de 90 ; la température, de 37°4 à l'entrée, est montée à 38°4 ; la contracture persiste et la morphine na pas fait céder les phénomènes douloureux. On intervient. Intervention. | Anesthésie : éther. . .

Incision médiane verticale-ombilico-xyphoïdienne. Issue de liquide et de gaz à l'ouverture du péritoine. On expose la face antérieure de l'estomac, puis la première portion du duodénum. À ce niveau on trouve tout près du pylore une ulcération de la grosseur d'une lentille par où jaillit du liquide gastrique teinté par la bile. Une première suture verticale au fil de lin oblitère complètement la perforation. On recouvre cette première suture par un surjet séro-séreux. On met un drain et on mèche la région. Fermeture de la paroi au bronze. Suites opératoires : s Tout à fait normales, sauf le premier et le second jour où apparaît un point de congestion pulmonaire à la base droite. Levé le 8° jour ; le drain a été enlevé au bout de 48 heures, la mèche le lendemain ; ablation des bronzes le 15° jour. Examen radioscopique : pratiqué le »9 septembre 1924. Estomae en équerre, à remplissage tonique, pylore fixé à

trois travers de doigts à droite: de: la colonne vertébrale. Ri-

gidité de la petite courbure sur son tiers ‘terminal. Encoche

permanente dé la grande courbure à trois travers de doigt du pylore. Bulbe et deuxième portion du duodénum filiforme. Troisième et quatrième portions normales. Rétro-fixation complète du bulbe. Zone d’adhérence dans la région pyloroduodénale : mais malgré l’aspect filiforme de la première portion du duodénum, l'évacuation gastrique est facile. Quoique le malade n'ait pas offert de symptômes de sténose pyloro- duodénale, on fait pratiquer un nouvel examen radioscopique le 26 décembre 1924 par le Docteur Henri Marchand, chez Je Docteur Bensaude. On ne constate pas de liquide à jeun dans l'estomac, qui est petit. Mobilité normale ; pas d'images anormales des courbures. Péristaltisme précoce très accusé, et irrégulier, déprimant symétriquement les deux courbures. Evacuation pylorique fréquente. Le bulbe duodénal est rétréci, mais le passage est facile. Transit de la deuxiè-

me et troisième portions du duodénum normal.