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sente comme une masse amorphe, contenant des polynucléaires et des débris cellulaires. Elle est parfois teintée de brun s’il existe un processus hémorragique associé.
Autour de ce foyer de nécrose centrale se trouve une paroi très épaisse, quelquefois véritable coque fibreuse. Son aspect histologique est très caractéristique. Elle est formée de follicules tuberculeux plus ou moins réguliers, agglomérés, constitués de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. Il est assez fréquent d’y déceler quelques bacilles tuberculeux.
La surface externe de la paroi se plaque contre les tissus voisins et pousse des prolongements entre les vaisseaux sous forme de bourgeons charnus. Le fait important est que cette paroi représente la partie active de la gomme : c’est par là que se fait l’accroissement des lésions.
Il est intéressant de noter que l’examen histo-pathologique ne révèle dans les gommes dermiques que des aspects beaucoup moins caractéristiques. On y observe très souvent un infiltrat tuberculoïde (et non pas folliculaire), sans lésions de caséification.
IL — Diagnostic
A la période de crudité, les diagnostics de fibrome, de kyste sébacé peuvent se discuter ; ou encore ceux de sarcome, de lipome; mais l’évolution différencie
rapidement ces lésions de la gomme tuberculeuse.
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La gomme syphililique et la gomme sporotrichosique non encore ramollies sont, par contre, absolument identiques à la tuberculose.
Plus tard la tuberculose ne peut guère être confondue qu'avec les gommes syphilitiques ou sporotrichosiques.
a) Si la syphilis a certains sièges d’élection (région sterno-claviculaire, sterno-mastoïdienne), c’est surtout dans l’aspect de l’ulcération qu’on trouve des éléments de diagnostic.
L'ulcération syphilitique est arrondie, à bords réguliers, épais, taillés à pic. Lorsqu'il existe plusieurs éléments, ils sont souvent groupés dans une même région. Enfin, les réactions humorales et, dans cer- . tains cas, l'épreuve du traitement, sont les procédés auxquels on recourra toujours si le doute persiste.
b) Les gommes sporotrichosiques sont multiples et disséminées un peu partout, sans avoir aucun siège d'élection. Le plus souvent elles ne s’accompagnent pas d’adénopathies. Parfois les lésions présentent une systématisation régionale surtout lymphatique.
L'évolution est rapide. Le ramollissement est d’abord central, limité par un bourrelet périphérique. C’est le signe du rempart sur lequel on insiste. L’ulcération sporotrichosique est habituellement recouverte de croutes épaisses. Le contenu est d’abord visqueux, gommeux, puis épais et purulent, souvent brunâtre.
La description que nous avons reproduite des gom-
mes tuberculeuses à forme sporotrichoïde montre que
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l’hésitation est permise. Il est donc toujours indiqué de pratiquer une culture du pus sur milieu de Sabouraud, pour rechercher le sporotrichum. Il est vrai que la sporotrichose est actuellement très rare. Cet argument de fréquence doit faire suspecter la tuberculose en présence de toute ulcération d’allure sporotrichoïde (L. M. PAUTRIER).
c) Les autres diagnostics sont accessoires.
L'actinomycose réalise des nodules rapidement confluents qui forment des placards infiltrés.
Les suppurations froides à pneumocoque ou à bacille d’Eberth sont rares.
Les tuberculoses sarcoïdes nodulaires de Krauss et les tuberculoses sarcoïdes de DARIER-RoUsSsY ne sont que des formes dégradées qui n’évoluent jamais vers la suppuration. Il en est de même pour les sarcoïdes fibreuses et les sarcoïdes noueuses dont on peut rapprocher l’érythème noueux.
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PATHOGENIE
Le premier problème qui se pose est celui de la voie suivie par l’agent pathogène à partir du foyer tuberculeux primitif.
a) On a d’abord supposé que la gomme était due à une inoculation directe de bacilles au niveau de la peau. Quelques observations légitiment une telle hypothèse. Le cas de LEGRAIN, rapporté dans le livre de J. NicoLas et J. GATÉ est curieux à ce point de vue. La gomme bacillaire observée par cet auteur siégeait en un point du tégument piqué avec une aiguille; celle-ci avait servi auparavant à faire une injection à un tuberculeux.
Mais de tels exemples de tuberculose exogène restent exceptionnels.
b) La dissémination par voie lymphatique explique un certain nombre de faits cliniques. Nous avons décrit les tuberculoses gommeuses ascendantes. Dans cette variété les bacilles sont bien amenés par le courant lymphatique à partir de la tuberculose ulcéreuse ou verruqueuse initiale. Le cordon lymphatique est souvent perçu nettement. Mais fréquemment la Iym-
phangite est profonde et reste latente, d’où l’apparence primitive de la lésion cutanée.
Ce mode d’essaimage doit être suspecté chaque fois qu'il existe une systématisation régionale. L'origine peut en être trouvée dans un foyer osseux, articulaire ou ganglionnaire.
c) Mais dans la plupart des cas, ni hypothèse de tuberculose exogène, ni celle de la dissémination par voie lymphatique ne permettent de comprendre l’aspect clinique observé.
En présence de gommes multiples, d’allure presque
éruptive, réparties en des points très divers, souvent très à distance du foyer initial, comment ne pas concevoir que l’essaimage s’est fait par voie sanguine ? L'absence d’adénopathies vient souvent renforcer cette hypothèse.
M. PÉHU, considérant la disposition si souvent symétrique des gommes de la première enfance, voit dans ce phénomène un argument de plus en faveur d’une dissémination et d’une localisation par voie artérielle. La plupart des auteurs se rangent aujourd’hui à cette hypothèse et attribuent les lésions observées à des embolies bacillaires.
On a cherché à faire la preuve de cette bacillémie. P. CouRMONT et J. GATÉ obtiennent des résultats inconstants. Au cours de ses recherches, KaLLos n’a jamais pu déceler de bacille dans le sang, et SCHREI- NER ne l’a mis en évidence qu’une seule fois. Par contre, KREN et LŒWENSTEIN auraient obtenu des résultats positifs dans la plupart des cas.
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Malgré ces divergences, l'hypothèse de la tuberculose hématogène reste très vraisemblable et mérite d’être retenue.
Mais comment expliquer certains caractères cliniques et évolutifs d’allure presque paradoxale ?
C’est un fait bien connu que la tuberculose gommeuse a un pronostic relativement favorable. La conservation de l’état général en est la meilleure preuve. Les Allemands ont créé l’expression de tuberculose cutanée « colliquative » pour désigner ces lésions remarquables par leur persistance autant que par leur relative bénignité. Même dans les cas où les gommes accompagnent une tuberculose viscérale sévère, on est surpris de constater une conservation des forces du malade hors de proportion avec les lésions dont l’organisme est atteint.
Autre fait, presque corollaire du précédent, comment rendre compte de la rareté du bacille dans les abcès froids sous-cutanés ? Comment se fait-il que l’on rencontre de si grandes difficultés à établir la preuve bactériologique de la tuberculose ?
Les divers facteurs qui semblent pouvoir intervenir sont :
— soit des variations quantitatives ou qualitatives de l’agent pathogène;
— soit des modifications du terrain.
