OBSERVATION

M. V..., âgé de 28 ans. En 1936 apparaît une tuberculose pulmonaire bilatérale grave d’emblée avec lésions diffuses et fièvre oscillante.

: Après deux mois d’attente, les lésions ne s'étant pas aggravées, on décida la création d’un pneumothorax double, droit d’abord, gauche ensuite.

Le pneumothorax droit se compliqua bientôt d’une pleurésie séro-fibrineuse puis purulente riche en bacille de Koch. Les lavages de plèvre se montrèrent inefficaces. Finalement la pleurésie se fistulisa en arrière à la hauteur du dixième espace intercostal.

Vers la même période, le pneumothorax gauche dût à son tour être abandonné.

Dans les premiers mois de 1937, le bilan pleuropulmonaire était le suivant :

A droite, il restait un moignon pulmonaire plaqué au médiastin par une coque pleurale très épaissie. Par la fistule pleuro-cutanée s’écoulent chaque jour quelques centimètres cubes de pus bacillifère.

A gauche le lobe supérieur est excavé, le lobe inférieur n’est pas intact. Les crachats contiennent naturellement des bacilles de Koch. La courbe thermique s’inscrit en grandes oscillations entre 37° et 39°, :naïis il n’y a pas d’amaigrissement important.

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Cet état semblait stationnaire quand, dans les premiers mois de 1937, apparut au niveau de la région malaire gauche un petit nodule sous-cutané sensible spontanément et qui en quinze Jours, augmenta de volume jusqu’à atteindre la grosseur d’une noix. D'abord ferme cette nodisité se ramollit et s’'évacua au dehors, laissant derrière elle une fistule à bords décollés, violacés, mais n’adhérent nullement à los sous-jacent. Par la suite, cette fistule continua à donner irrégulièrement Heu à un écoulement de quelques gouttes de pus.

A peine cette gomme semblait-elle évacuée, qu'apparaissait dans la région malaire droite un élément absolument comparable par son aspect, sa taille, son évolution.

Quelques temps après, nouvelle gomme dans le tissu cellulaire du tiers inférieur de la cuisse gauche. Quelques semaines passèrent et le même phénomène se produisit à la cuisse droite.

Dès lors et sans grand intervalle libre, nous vimes s'installer des abcès froids sensiblement symétriques, aux coudes, aux régions sous-maxillaires, au niveau des crètes tibiales, aux tempes.

Seul le tronc semblait épargné par cette singulière et peu capricieuse dissémination, quand, au mcis de septembre 1938 survint dans la région dorsale moyenne gauche un élément, symétrique à la fistule pleurale, qui paraissait devoir se comporter comme les précédents. En fait, en quelques semaines, se

développa une énorme tuméfaction en bissac, s’éten-

rare

dant du rachis à la ligne axillaire moyenne, descendant de la pointe de l’omoplate jusqu’à la crète iliaque. La gêne fonctionnelle entraînée par cette volumineuse collection, nous amena à tenter sa ponction. Plusieurs tentatives n’aboutirent qu'à l’évacuation d’une quantité minime d’un pus très épais, contenant d'innombrables grumeaux qui bouchaient à chaque instant le trocart.

Telle a été la succession de ces gommes froides, rapidement ramollies, d’abord minimes, puis de plus en plus étendues, à laquelle nous avons assisté impuissants.

Ajoutons que tandis que de nouvelles localisations s’installaient, les anciennes continuaient à suppurer de façon intermittente (seules les gemmes du coude se cicatrisèrent définitivement) de telle sorte que notre malheureux malade était couvert d’une dizaine de pansements quotidiennement souillés.

Et pourtant, malgré les multiples suppurations cutanées et pleurales, malgré la destruction considérable du parenchyme pulmonaire, complète à droite, très étendue à gauche, l’état général de notre malade était toujours relativement peu touché. Certes, la température oscillait entre 37° et 39°, mais l’amaigrissement était insignifiant.

Le foie, la rate avaient un volume sensiblement normal et nous nous demandions pendant combien de temps il nous serait donné d’assister à cette éclosion de gommes.

Malheureusement, à la suite de ponctions répétées

de l’abcès dorso-lombaire gauche, l’évolution se précipite ; les suppurations anciennes presque taries deviennent plus abondantes, une nouvelle gomme survient au niveau de la tubérosité tibiale gauche. Cette fois-ci, la symétrie ne sera pas respectée car en même temps l’état pulmonaire gauche s'aggrave, l’amaigrissement devient massif, la température s'inscrit en plateau à 40° et le 15 janvier 1939, M. V.…. décédait dans un état de cachexie profonde.

En somme, pendant vingt-deux mois, nous avons vu éclore toute une série de gommes froides symétriquement disposées. Intrigués par cette curieuse dissémination, nous nous sommes efforcés de préciser la nature tuberculeuse de ces accidents, la voie empruntée par le bacille de Koch pour arriver au 1issu cellulaire sous-cutané. Enfin, nous avons tenté d’enrayer l’évolution.

La cuti-réaction était franchement positive, donnant lieu chaque fois à une phlyctène d’un centimètre de diamètre environ.

L'examen de crachats révéla constamment la présence de bacilles de Koch.

Le pus s’écoulant de la fistule pleurale était egalement bacillifère.

Quant au pus retiré par ponction des différentes gommes, il était amicrobien. Le bacille de Koch y fut recherché de nombreuses fois, par examen direct, par culture sur milieu de PETRAGNINI, par inoculation au cobaye. Ces recherches répétées restèrent vaines. Ce n’est que dans les derniers mois que nous pûmes

enfin faire la preuve de la nature tuberculeuse de ces gommes sous-cutanées, grâce à une inoculation positive au cobaye.

Entre temps, pour éviter toute cause d’erreur, ce pus fut cultivé sur plusieurs milieux, en particulier sur milieu de SABOURAUD. Les recherches restèrent négatives.

Nous avons également ensemencé systématiquement le sang sur milieu de PETRAGNINI. À aucun moment nous n’avons pu déceler de bacillémie.

Toutes les régions où les gommes s’étaient développées furent radiographiées. Aucun cliché ne montre la moindre altération osseuse à laquelle on puisse rattacher les abcès froids.

Enfin nous avons cherché à mettre en évidence les signes cliniques et humoraux d’une syphilis acquise ou héréditaire. Il n’existait aucun stigmate. Pourtant, condamnés à l’impuissance thérapeutique du fait de l'importance des lésions pulmonaires, nous avons jugé utile d'entreprendre une série de douze injections de bivatol. Pendant un certain temps, nous avons eu l'impression de favoriser la cicatrisation de quelques-unes des fistules préexistantes.

Sans doute, n’était-ce là qu’une illusion car c’est au cours même de cette série d’injections qu’est apparu le plus volumineux et le plus grave des abcès froids.

En somme, notre malade a présenté un double foyer tuberculeux, pleuro-pulmonaire à droite, Lulmonaire à gauche. De là, le bacille a essaimé dans le

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tissu cellulaire sous-cutané sous forme de gommes froides sous-cutanées multiples.

Telle est l’histoire clinique.

L’autopsie dont les résultats ont été aimablement communiqués par le Dr Etienne BERNARD, n’apporte que peu d'éléments intéressants en dehors de la structure des gommes.

Disons pourtant que le poumon droit est réduit à un moignon atélectasique entouré d’une plèvre très épaissie. À gauche, le lobe supérieur est envahi par des foyers broncho-pneumoniques, le lobe inférieur est splénisé.

Le foie et la rate présentent des lésions de dégénérescence amyloïde.

Nous avons pu prélever un fragment de la varoi d’une des gommes de la jambe. Sur les coupes, l’aspect est celui d’une tuberculose folliculaire typique. Sur l’une d’elles on peut, après un examen attentif, mettre en évidence quelques rares bacilles.

Ajoutons qu’il n'existait pas d’adénopathies profondes, que les reins et le cœur étaient normaux, en

particulier lPendocarde.