DESCRIPTION CLINIQUE

Deux types cliniques, d’inégale importance, sont opposés classiquement. Ce sont : les gommes hypodermiques et les gommes dermiques, que nous envisagerons successivement.

|. — Les gommes hypodermiques.

Elles se développent dans le tissu cellulaire souscutané. Elles sont de beaucoup les plus fréquentes et les plus caractéristiques.

Ce sont les anciens aposthèmes froids, les tumeurs stéatomateuses du pannicule.

On les rencontre en des sièges très divers. La face, le cou, le tronc, les aisselles et les aines, les membres peuvent être atteints. D’une façon générale, on les observe partout où le pannicule adipeux a une certaine importance.

Elles sont habituellement peu nombreuses : de trois à dix en moyenne.

Elles sont remarquables par leur évolution en trois stades de crudité, de ramollissement, d’élimination et surtout par leur chronicité.

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Le début se fait par une petite nodosité sous-cutanée du volume d’un pois ou d’une noisette, dure, indolore, roulant sous le doigt. Peu à peu, la nodosité grossit; elle s’accroît par accroissement périphérique et finit par adhérer au derme. Celui-ci prend alors une teinte rouge, livide et devient quelquefois sensible à la pression.

A la dureté initiale succède progressivement une sensation d’empâtement. Puis c’est une fluctuation nette. La fluctuation est souvent un symptôme trompeur et une ponction pratiquée dès ce stade peut ne retirer que quelques gouttes d’un liquide séreux ou séro-sanguinolent. Parfois même la ponction reste blanche.

Bientôt la peau est envahie et finit par se rompre, l'ouverture donnant issue à un pus jaunâtre, grumeleux, mal lié. L’orifice ainsi créé s’agrandit pour réaliser une ulcération irrégulière dont l’aspect est caractéristique. Les bords en sont déchiquetés, décollés, et de coloration violacée ; le fond est couvert d’un enduit blanc jaunâtre.

Les réactions ganglionnaires de voisinage seraient habituelles. Cette adénopathie satellite a été considérée pendant longtemps comme le critère indispensable de la tuberculose gommeuse. En fait, ce symptôme est d'observation très inconstante. Son absence ne peut donc constituer un argument décisif pour infirmer le diagnostic de tuberculose (J. Nicozas, J. GATÉ, D. DUPASQUIER).

En progressant, les lésions peuvent réaliser d’im-

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portants décollements, des clapiers anfractueux dont l'évacuation se fait mal, ce qui explique la difficulté de la cicatrisation. En effet, l’évolution est presque toujours d’une chronicité désespérante. La cicatrisation est très lente; elle est fréquemment incomplète, arrêtée par des reprises du processus ulcératif. Lorsqu'elle est obtenue après une longue évolution, elle réalise des placards infiltrés, adhérents à la profondeur, gaufrés par des îlots fibreux.

On a signalé l’existence de nodules lupiques disséminés sur les zones cicatricielles (M. H. GOUGEROT, MM. Nicoras et GATÉ, M. VIDAL).

En résumé, début insidieux, évolution chronique, cicatrisation difficile et souvent imparfaite, tels sont les caractères essentiels de ces gommes tuberculeuses de l’hypoderme.

La répartition de ces gommes est intéressante à étudier. Habituellement les éléments sont disséminés sans aucun ordre et ont une indépendance évolutive complète. La disposition était symétrique dans le cas que nous avons observé et ce phénomène "ous avait semblé curieux. M. PEHU a observé ce caractère au cours des tuberculoses cutanées de la première enfance et il insiste sur la fréquence de :ette constatation. Les lésions sont situées presque géométriquement au même niveau sur les deux moitiés du corps. Quelquefois même elles sont d’âge identique et ont un volume sensiblement égal.

Si tel est l’aspect habituel de la tuberculose gommeuse, il est fréquent d’observer des variétés cliniques atypiques ou trompeuses dont la plus intéressante est la fuberculose gommeuse à forme sporotrichoïde. Il en existe d’assez nombreuses observations (J. Nicozas et J. GATÉ — J. NicoLas, J. GATÉ et D. Du- PASQUIER, — J. GATÉ et CHRISTY, — L. JAME, FERRABOUC et MourTiER, etc...) et elle a fait l’objet de la thèse de VIDAL.

Surtout observée chez l’adulte, elle réalise le tableau de gommes sous-cutanées multiples dissémineées en des sièges divers.

Elles se développent sans adénopathie satellite, et l’évolution est habituellement rapide vers la fistulisation. Le pus a fréquemment l’aspect visqueux et sanglant des suppurations sporotrichosiques. Enfin, l’état général est presque toujours bien conservé.

Le diagnostic se heurte donc à de grandes difficultés.

On a donné comme symptôme caractéristique de la sporotrichose la fluctuation centrale en cupule limitée à la périphérie par un bourrelet de rempart. Mais ce symptôme a été également observé dans la tuberculose à forme sporotrichoïde. De cette similitude entre ces deux affections, il résulte que le diagnostic ne peut être affirmé que par les examens de laboratoire. La culture du pus sur milieu de Sabouraud et la recherche du bacille de Koch sont donc indispensables.

Un autre aspect clinique moins fréquent est réalisé par les /ymphangites gommeuses ascendantes.

Elles ont pour point de départ une tuberculose verruqueuse ou ulcéreuse siégeant ordinairement à la main. À partir de cette lésion initiale se développe un cordon lymphangitique parsemé de gommes échelonnées. Ce cordon lymphangitique est plus ou moins nettement perçu. Fréquemment la lymphangite reste latente.

Quant aux gommes à type d’abcès tubéreux chronique de l'aisselle, elles sont très rares (J. GATÉ et P. CuiLLERET). C’est le tableau d’une hidrosadénite. Mais l’évolution chronique, la suppuration froide qui s’éternise font penser à l’étiologie tuberculeuse.

Il. — Les gommes dermiques.

Les gommes dermiques ou gommes scrofulo-dermiques de BESNIER diffèrent des précédentes non seulement par leur siège, mais encore par leur évolution.

Leur fréquence est diversement appréciée. L. BrocQ leur consacre une longue description dans son traité. MM. J. Nicoras et J. GATÉ en ont fait aussi une étude détaillée dans leur livre. Par contre, J. DARIER ne les mentionne pas dans son précis, et M. PAUTRIER prétend n’en avoir jamais vu.

MM. SÉzary et TRÉMOLIÈRES en ont récemment publié une observation. Mais ils insistent sur le caractère rarissime de ces lésions. Pour ces mêmes auteurs le terme de gommes est impropre et il serait plus exact de dire tuberculose dermique disséminée.

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Cliniquement ces gommes dermiques sont de forme et de dimensions très variables, Multiples, quelquefois très nombreuses, elles sont disséminées un peu partout. Elles prédominent cependant au visage, dans les régions sous et rétro-maxillaires, et sont plus rares au tronc et aux membres.

Le début se fait dans le chorion par de petites nodosités un peu sensibles à la pression.

En quelques semaines ou quelques mois, les lésions évoluent sur le même mode que les gommes souscutanées ; c’est-à-dire qu’elles passent par les phases successives de crudité, de ramollissement, d'ouverture et d'élimination. Mais le processus destructif est beaucoup moins important que dans les formes hypodermiques.

Des décollements ont pu néanmoins s’observer. GUERSANT décrit même, sous le nom de fuberculose cutanée maligne, une variété qui donne lieu à la formation de vastes ulcères irréguliers.

On a signalé aussi des formes mutilantes avec fonte caséeuse massive et rapide du derme et de l’hypoderme.

On rattache aux gommes tuberculeuses deux formes de tuberculose suppurative, décrites par Gau- CHER. Ce sont les abcès dermiques et les tuberculoses

pustulo-ulcéreuses. En réalité elles n’ont que des rap-

ports très lointains avec les lésions que l’on a coutume d’observer.

On peut donc conclure que la seule variété vraiment caractéristique est la gomme hypodermique avec fréquence relative de la forme à type sporotrichoïde.

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