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une question d'espèce et la totale peut être nécessair® dans les cas d’abcès de l’isthme, d’abcès diffus, ou dé volypes intra-utérins compliqués d’abcès.

Après l’hystérectomie, drainage avec un Mickuliez.

ä) la méthode conservatrice.

Incision de l’abcès, suivie de curettage puis draiage, (Mickulicz).

Elle nécessite l'existence d’un seul abcès ou de deux au maximum, bien collectés, l’intégrité des veines et du paramètre, ainsi que des annexes, en principe. Elle ne peut donc être employée que dans des cas particuliers.

Elle ne semble pourtant pas être une méthode d’exception comme le déclarent Lejeune et Demarez.

Elle peut servir, en effet, dans deux cas opposés.

D'abord lorsqu'une femme en bon état général présente un abcès bien limité, facile à draîner, sans complications de voisinage.

D'autre part dans le cas d’une malade en très mauvais état général, à laquelle une hystérectomie seraït presque sûrement fatale.

Indépendamment de l’avantage immédiat que constitue la bénignité de l’opération, la grosse supériorité de cette méthode est la conservation de l’utérus et des annexes et la possibilité de grossesses ultérieures. Mais Roy fait remarcuer avec raison que l’abcès va laisser une cicatrice, d’où risque de rupture utérine, au cours d’une gestation ultérieure, d'autant plus que la réparation se fail par seconde intention,

Mais Ja cicatrice est petite et n’intéresse qu’une partie de la paroi. Nous manquons de documents pour nous faire une idée précise à ce sujet. Tout au plus avons-nous l’observation d’une malade de Sampson qui mena à bien sans incident une autre grossesse et accoucha normalement 20 mois après un abcès utérin.

C’est évidemment chez une femme jeune que le drainage sera le plus intéressant. Aux approches de la ménopause l’ablation de l’utérus ne présentera que peu d’inconvénients.

Un inconvénient de cette méthode résulte de limpossibilité de se rendre compte dans certains cas du nombre des abcès qui existent dans l’épaisseur de la paroi. Mais cette difficulté semble relative puisque parmi 23 cas d’abcès (sans rupture en péritoine libre) ou le drainage seul fut pratiqué, 2 seulement nécessitèrent une deuxième intervention à la suite d’un nouvel abcès. Ces 2 cas guérirent après une hystérectomie.

En étudiant les cas publiés nous constatons que sur 21 cas d’abcès sans péritonite généralisée traités ainsi 20 cas guérirent. Proportion considérable, évidemment due au fait que l'intervention fut pratiquée presque toujours sur des cas spécialement favorables. Mais nous verrons plus loin que sur 6 cas traités par drainage simple à la phase de péritonite généralisée, 4 cas évoluèrent vers la guérison. Donc résultats encourageants même dans les cas graves.

L'intégralité des annexes ne semble pas absolument obligatoire. Plusieurs observations nous montrent la

guérison obtenue après castration et salpingectomie unilatérale, puis incision de l’abcès et drainage. Dans l’ensemble la méthode conservatrice, qui évidemment ne répond qu’à des cas déterminés mais assez nombreux, ne semble pas mériter la méfiance avec laquelle la considèrent de nombreux auteurs. Au point de vue technique, nous ne retiendrons pas la méthode désuète que Sampson a préconisé autrefois dans certains cas. Après la laparotomie qui a permis de se rendre compte de l’état de l’utérus, une seconde incision au-dessus de la partie moyenne de l’arcade de Fallope était pratiquée et par l’intermédiaire du ligament rond, la corne utérine était attirée au niveau de la plaie et l’abcès incisé par voie sous-péritonéale Enfin nous devons signaler, un traitement intermédiaire employé une fois par Lecène à l’occasion d’un abcès de la corne utérine gauche, la résection de cette corne suivie de suture. Guérison.

Pour le drainage tous les auteurs sont d’accord pour le faire large avec un Mickuliez.

\ Quand J’abcès utérin est compliqué de péritonite généralisée, les deux méthodes principales restent en présence après laparotomie sous ombilicale. C’est souvent l’état général de la malade qui décidera de l'intervention. Quand il est relativement bon, l’hystérectomie subtotale éliminera le foyer causal. Quand l’état général est trop grave, l’hystérectomie est trop shockante et l’excision de l’abcès avec drainage par un Mickulicz laissera ses dernières chances à la ma- Jade. Tel fut le cas pour notre observation 1 où un tel traitement amena la guérison. Même traitement et

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même succès dans le cas analogue de Hamant et Chalnot.

Enfin l'indication de l’excision simple avec drainage peut encore se poser quand l’état général est au contraire très bon, les réserves faites pour les cas d’abcès non rompus conservent ici toute leur valeur.

Dans tous ces cas des sulfamides en poudre seront introduits dans la cavité péritonéale.

Boudreaux et Demarez remarquent par ailleurs que la question du traitement chirurgical de l’infection puerpérale peut se poser à propos de l’abcès utérin. Que doit-on faire en effet, demande le premier de ces auteurs, dans les cas rebelles à ja révision utérine et à toutes les thérapeutiques antimicrobiennes, dans lesquels l'examen ne permet pas de noter franchement des signes de collection purulente utérine ou juxtautérine ? On peut à ce sujet tenir compte de l’opinion de Mondor qui a écrit : « Si dès la 2° hémoculture positive le traitement chirurgical d’une septicémie post-abortive était décidé, l’hystérectomie permettrait certainement, non pas dans tous les cas, mais dans un certain nombre, de vérifier la présence d’abcès utérins, ou abcès unique, ou petits abcès disséminés ».

Et de fait, une statistique de Wormser de 260 hysterectomies pour infection puerpérale comprend 55 suppurations purulentes du myomètre ou abcès collectés avec 36 guérisons,

Ces considérations nous amènent à nous poser une dernière question. À quel moment doit-on intervenir ? Si-le diagnostic d’abcès utérin est posé, si la tuméfaction est bien perçue, on interviendra immédiate-

ment pour éviter une complication. Mais si le diagnostic n’est pas sûr, la question est délicate. Nous avons déjà vu le risque d’intervenir par erreur sur un pyosalpinx en pleine évolution, alors que l’intervention sur cette lésion refroidie eut été bien préférable. Mais même si la lésion est utérine, il est préférable d'intervenir sur un abcès bien coilecté plutôt que sur des lésions diffuses avec des risques aug- . mentés de propagations microbiennes. Donc ni trop tôt ni trop tard, telle est la formule idéale, malheureusement souvent difficile à appliquer. Il faudra tenir compte, outre les signes locaux de l’état général de la malade, de l’aspect de la courbe des températures, de la formule sanguine.