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trajet de l'instrument septique qui a inoculé le parenchyme utérin. Une sonde atteint la cavité de l’abcès par ce trajet.

L’abcès était unique.

OBSERVATION 5. — Abcès post-partum. Hystérectomie totale. Guérison (Dr. BAZY, 1931, in Thèse de LEJEUNE).

Madame D..., 22 ans, primipare, accouche spontanément d’un enfant vivant le 16-1-31. Travail normal (6 h.). Délivrance normale. Cependant rétention partielle des membranes.

3 jours après l’accouchement temp. à 40° qui oscille ensuite entre 38° et 40°. Le 9° j. 41° et frisson. Le 10° jour hémorragie assez importante. La malade commence à souffrir du ventre. Malgré son état elle sort de lhôpital puis y revient le 14 février. A ce moment: temp. à 39°, malade fatiguée. Utérus encore gros, un peu douloureux, mais mobile, Les culs de sac sont libres.

Pus dans les urines. On pense à une pyélonéphrite : urotropine, glace.

— La température oscille autour de 39° jusqu’au 10 mars. L’état général décline.

Le 10 mars un curettage explorateur prudent ne ramène aucun débris placentaire. Après cette intervention la température monte à 40°.

— Le 13 mars, à l'examen : culs de sac libres sauf l’'antérieur qui est douloureux, mais pas d’empâtement manifeste. L’utérus est nettement plus gros que

le jour de l’entrée. Il atteint le volume d’un gros poing. Son examen est très facile grâce à la maigreur de la malade. Le toucher et le palper combinés permettent de réveiller au niveau du corps utérin une douleur vive, excruciante.

— On pense à la possibilité d’un abcès de l'utérus et l'intervention est décidée sur ce diagnostic.

__ Le 14 mars : laparotomie médiane sous ombilicale. Le cœcum et la vessie sont collés sur l'utérus, Le fond du Douglas est rouge vineux, de même que la face antérieure du rectum. Les annexes sont saines.

— Séparation de j’utérus et de la vessie sans difficulté. On trouve là une collection purulente (petite mandarine), qui provient comme on s’en compte, après nettoyage, d’un abcès de l’utérus développé à l'union de l’isthme et du Corps.

— On décide de pratiquer alors une hystérectomie, -mais l'utérus est tellement mou qu’on ne place pas de pince de Museux sur son fond. On se sert pour faire la traction de pinces mises sur les pédicules latéraux.

L’hystérectomie totale est très facile. Suture hémostatique de la tranche vaginale. Drainage vaginal. Miekulicez. Fermeture partielle de la paroi en un plan aux fils de bronze.

— Examen de la pièce : Utérus gros. Annexes saines. La cavité utérine est absolument intacte. La paroi utérine par contre est farcie d’abcès dont 3 volumineux développés vers la séreuse. L’un antérieur, le plus gros à l’union du corps et de l’isthme. C’est celui qui s’est ouvert entre vessie et utérus. Un second en plein au niveau de la face antérieure, encore intrapariétal. Un troisième enfin au niveau du fond.

— Examen histologique : inflammation aiguë avec nécrose et abcès des parois de l’utérus.

— Examen bactériologique du pus : streptocoque.

— Suites opératoires : la température persiste 2 jours après l’opération. Le 16 mars parotidite bilatérale qui guérit sans suppuration. A part cela, suites normales au point de vue opératoire.

OBSERVATION 6. — Abcès post-abortum. Hystérectomie subtotale. Mort. (J. PouLax. Gazette médicale de Picardie, N° 95, mars 1931, in Thèse LEJEUNE).

Femme de #3 ans, 2 enfants, avorte le 16 juin 1940 et expulse un fœtus de 4 mois environ.

Le lendemain petite réaction fébrile : curettage évacuateur. Suites fébriles durant au moins 3 semaines.

Le 14 juillet, métrorragie assez abondante.

Le 22 juillet, nouvelle poussée de fièvre avec douleurs vives dans le bas ventre.

Le 1* août survient un petit écoulement sanguin, qui devient, le 4, très abondant. L’anémie devient profonde. (Glace, ergotine). L’utérus est très augmenté de volume et remonte au-dessus de l’ombilic. En même temps chaque soir temp. à 39 et pouls à 120.

Le 8 août examen par le Dr. Poulain : Par le palper et toucher combinés, on sens un utérus uniformément hypertrophié, dont le fond s'élève jusqu’à l’ombilic. Il n’existe aucune lésion annexielle. Le col est largement ouvert et le doigt introduit dans la cavité

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utérine sent quelque chose qui bombe au niveau de la paroi postérieure de lutérus.

Examen des urines : glycosurie à 11 grammes. Le diagnostic posé est celui de fibrome de la paroi postérieure de l’utérus en voie de dégénérescence. Intervention. décidée, mais vu le mauvais état général, ia malade reçoit au préalable 2 injections de tétravaccin Pasteur, et 2 injections de sérum physiologique. Le 12 août intervention sous anesthésie générale au chioroforme.

— Laparotomie médiane. Une masse volumineuse formée aux dépens de la paroi postérieure de l'utérus apparaît. Celle-ci est fortement développée et comme soufflée car le fond de l’utérus se voit très nettement, ne dépassant que de très peu la symphyse pubienne.

Cette masse est tout à fait et nettement fluctuanie. L’utérus est extériorisé. Entre la paroi postérieure de la masse utérine et la terminaison de l’anse sigmoiïde existe une adhérence très solide que l’on doit sectionner aux ciseaux.

Hystérectomie sub-totale. Péritonisation. Fermeture complète.

Examen de la pièce : la paroi postérieure de l’utérus contient une poche volumineuse intraparenchymateuse renfermant environ 1 litre de pus extrémement fétide. En aucun point cette poche ne communique avec la cavité utérine et la section de l’utérus ayant porté plus bas, elle n’est pas entamée au cours de l'intervention.

Le lendemain 13 août la malade reçoit 15 unités d'insuline.

Le 14 août, sans avoir présenté aucun signe de péritonite, mort, probablement par défaillance cardiaque.

OBSERVATION 7. — Infection post partum après rétention cotylédonnaire. Abcès de la paroi. Hystérectomie. Phlébite. Guérison (LE LoRiERr, Bull. soc. d’obst. et gyn. de Paris, N° 4, 1926, p. 217, in thèse LEJEUNE).

Secondipare de 26 ans, Accouchement 9 jours auparavant. Depuis n’a cessé de perdre du sang, parfois abondamment avec petits caillots : sang noirâtre mélangé d’un liquide fétide. L'accouchement a été très simple. On n’aurait rien remarqué de suspect sur l'arrière faix.

A l’examen : femme pâle, anémiée. Temp. entre 38 et 38°5. Utérus subinvolué et entr’ouvert, mobiie avec des culs de sac libres et souples. '

L'hypothèse de rétention cotylédonnaire s’inrpose. Exploration de la cavité utérine en y introduisant, sous anesthésie au chlorure d’éthyle, 2 doigts, ce qui se fit aisément. On trouve facilement et on ramène un cotylédon putride adhérent lâchement à lutérus.

Comme il arrive souvent en pareil cas, l’intervention, tout en supprimant définitivement tout écoulement sanguin, entraîne une aggravation brusque de l’état général et la production de phénomènes septicémiques : 40°, frissons intenses, menace de collapsus cardiaque (streptocoque dans le sang vérifié à l’hémoculture).

Après 4 ou 5 jours angoissants, les choses s’amendent, mais il apparaît sur la face antérieure de l’uté-

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rus près du fond et de la corne gauche une bosselure très nette. Les lochies sont à ce moment purulentes, de moyenne abondance, sans odeur marquée.

Le diagnostic de collection purulente de la paroi utérine ne tarde pas à s’imposer. La température est oscillante et à l’endroit indiqué existe une tumeur ronde, sessile sur l’utérus, douloureuse à la pression et rénittente. Après consultation d’un chirurgien des hôpitaux, l'intervention est décidée.

— Hystérectomie abdominale totale avec ablation des annexes et drainage par Mickulicez. Après lintervention détente légère mais incomplète. bientôt apparition d’une phlegmatia du membre inférieur gauche.

Néanmoins guérison.

Examen de la pièce : on voit nettement un abcès de la paroi utérine gros comme une petite mandarine et unique, faisant une sailie marquée sur la face antérieure de l’utérus près du fond et de la corne gauche.

L'examen du pus n’a pas été fait. Dans le pus des lochies il y avait du colibacille.

OBSERVATION 8. — Abcès post partum. Laparotomie et drainage. Rechute. Nouvelle laparotomie et drainage. Rechute. Hystérectomie subtotale. Guérison (Obs. du Dr. PICQUE, obs. 65, in Thèse RoY).

Malade de 24 ans : accouchement le 9 juillet 1913, laborieux mais sans application de forceps.

‘ Suites fébriles. Abcès de fixation, incisé au bout de 3 jours.

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La malade entre à l’hôpital le 20 août 1913. À son entrée : temp. 39°. Pouls 105. Bon faciès, ventre souple, mais très douloureux à l’examen. L’utérus est gros, il remonte nettement au-dessus du pubis. Il est mou. Le col est entr’ouvert. Dans le cul de sac postérieur, on sent une masse molle qui semble se fusionner avec l’annexe droite.

Le lendemain intervention : incision médiane sous ombilicale. Utérus gros dont la paroi postérieure bombe en une saillie nettement fluctuante. Il existe donc là, en pleine paroi utérine une collection liquide. Incision cruciale. La poche bien limitée contient du pus bien lié de couleur verdâtre. C’est un véritable abcès à limites nettes et ne communiquant pas avec la cavité utérine. Quantité de pus : 30 cm’.

Un drain et 2 mèches en contact avec l’abcès. Paroi en un plan avec des fils de bronze.

Suites opératoires normales. Ablation des mèches le 26 août. Tout va bien quand, fin octobre, brusquement ascension de température à 39°8, douleurs dans le bas ventre, nausées.

- Intervention immédiate : laparotomie : un gros abcès est ouvert et drainé sans qu’on puisse voir le fond de l’utérus. On ne poursuit pas plus avant l’intervention.

Ces troubles persistant, æ intervention : libération d’anses grèles. Fond utérin mis à découvert. Adhérences au niveau de la face postérieure de l’utérus. Hystérectomie suivant le procédé américain. Mickulicz. Guérison. ;

__ Examen de la pièce : au niveau de la face pos-

térieure de l’utérus dans la moitié inférieure du corps, abcès entouré d’une coque fibrineuse. Cet abces est bien limité, n’est pas ouvert à Pextérieur et ne communique pas avec la cavité utérine. Au-dessus de cet abcès on voit encore la trace de lPincision du premier abcès, Annexes saines.

OBSERVATION 9. — Abcès multiples de l'utérus postpartum (forceps). Drainage par voie vaginale. Mort (Prof. REEB. obs. in thèse HAUBTMANN).

Accouchement le 5 janvier 1920. Travail long (28 h.) Infection amniotique. Souffrance fœtale. Nécessité d'application du forceps. Episiotomie. Délivrance naturelle complète. |

Le 8 janvier : frisson, température monte à 41°. Pas de ballonnement du ventre. Electrargol intraveineux.

Les jours suivants, les frissons se répètent, la température persiste autour de 40°. L’utérus est bien rétracté, n’est pas sensible à la pression. Lochies peu abondantes mais malodorantes.

Le 20 janvier on remarque à droite de l’utérus une infiltration diffuse. Depuis 5 jours pius de frissons. Meilleur aspect, l’infiltration à droite dépasse l’utérus en hauteur et arrive jusqu'à l’épine iliaque. Très sensible mais pas de fluctuation.

Le 24 : sensation de fluctuation vague. Œdème des parois vaginales et des grandes lèvres ; mais pas de voussure du cul de sac postérieur.

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Le 27, incision par voie vaginale. Collection de pus évacuée. , f

Les jours suivants aggravation : Mort le 3 février

A l’autopsie : abcès utérin du côté droit, l’un de {a srosseur d’une noix dans la substance utérine, très près de l’angle tubaire, l’autre un peu plus en avant perforé dans la cavité péritonéale et ayant déterminé une péritonite locale. Un 3° au sommet a provoqué par sa rupture un accolement des anses intestinales.

Trombophlébite purulente du côté droit. Mort par embolie.

OBSERVATIONS 10. -— Abcès post-abortum. Résection de la corne utérine. Guérison (0bs. citée in diagnostics anatomo-cliniques de P. LECÈNE par Mocu- LONGUET et DOBKÉVITCH, p. 149).

Malade ayant subi un curettage utérin pour fausse couche. Température à 40° après ce curettage. Un mois après, existence d’une masse grosse comme une orange dans le cul de sac antéro-latéral gauche, masse adjacente à Lutérus et ‘douloureuse au toucher.

A l'intervention : abcès de la corne utérine gauche auquel adhérait l’épiplon. Résection de la corne suivie de suture. Guérison.

OBSERVATION 11. —— Abcès post partum. Colpotomie postérieure sans résultat. Incision. Drainage sus pubien. Guérison (BARROWS, in thèse LEJEUNE).

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Primipare de 20 ans qui, 6 semaines après un accouchement normal est admise à l’hôpital pour douleurs continues siégeant dans la partie inférieure et droite de l’abdomen.

A l'examen, on trouve dans la partie inférieure de la fosse iliaque droite dont la paroi n’est pas contracturée, une masse adhérant à l’utérus et à la paroi pelvienne et qui, au toucher vaginal déprime le cul &e sac postérieure. Elle est douloureuse et donne une sensation de fluctuation profonde. Une colpotomie postérieure ayant été faite en vain, on pratique une laparotomie médiane et après libération des adhérences intestinales et épiploïques, on trouve un volumineux abcès qui occupe une grande partie de la paroi utérine antérieure.

Incision de la poche. Drainage sus pubien. Guérison en 25 jours.

OBSERVATION 12. — Abcès post partum. Septicémie. Mort (ANDÉRODIAS et JEANNENEY : Comptes rendus de la Sociélé française de gynécologie, 11 mars 1939).

Une primipare de 28 ans accouche d’un enfant mort-né après un long travail et une application de forceps très pénible.

La température est à 38°2 le lendemain, puis monte rapidement à 40°. Il se produit un foyer de bronchopneumonie. Un abcès de fixation réagit mal.

Baisse passagère de la température qui reprend avec frissons le % jour.

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Le 16° jour grosse hémorragie utérine qui se renotvelle à plusieurs reprises et représente plus d’un litre de sang. |

Transfusion de 200 cc’. Nouvelle hémorragie. Nouvelle transfusion. Puis hystérectomie accompagnée d’une transfusion de 600 cc°.

La septicémie continue. Mort au bout de 61 h. le 21° jour après l'accouchement. L’ensemencement du sang, fait queïques jours auparavant a été négatif.

— L'examen de l’utérus a montré en plein parenchyme, au-dessous de l’implantation de la trompe gauche qui peut être cathétérisée, un gros abcès.

A l’examen histologique, métrite suppurative avec phlébites multiples des sinus veineux utérins.

OBSERVATION 13. — Abcès post partum. Rupture dans le péritoine. Mort. Découverte d’autopsie (SAXINGER d’après Otto FRANQUE. In fhèse MERCADÉ).

Femme de 30 ans, qui 3 mois auparavant est accouchée difficilement d’un enfant mort. Eile dut garder le lit pendant 3 à 4 semaines après l’accouchement. Elle meurt 36 h. après l’entrée à l'hôpital avec les symptômes d’une péritonite généralisée.

— À l’autopsie : péritonite purulente, généralisée : utérus du volume d’un œuf d’oie. Dans sa partie postérieure foyer du volume d’une noisette plein de pus, présentant un petit crifice. Pas de communication entre l’abcès et la cavité utérine.

L’abcès, qui est à l’origine de la péritonite, a dû commencer il y a 3 mois.