DT

le pouls remonte en général ; c’est ainsi que chez notre premier malade le pouls est passé de 80 la veille de l'intervention à 100 le lendemain, pour retomber ensuite à 80. Korner a observé un cas d’abcès du cerveau où les variations furent encore plus grandes, puisque le pouls qui était à 54 avant l'intervention, passa à 118 après l'évacuation de l’abcès.

Cette variabilité du pouls s’observe, non seulement après intervention, mais encore spontanément : nous avons pu l’observer dans nos 3 cas.

Une notion plus troublante dans l'appréciation du ralentissement du pouls, au cours de l’abcès du lobe

frontal, est l'existence de ce même ralentissement dans les sinusites frontales non compliquées.

Killian, Lannois en ont rapporté chacun: un cas.

En somme, pour qu’un abcès. évolue avec un pouls ralenti, il semble nécessaire qu'il n'y ait ni ostéite, ni de méningite concomitante, et qu'il soit enkysté dans une poche limitante, comme une tumeur.

TROUBLES PSYCHIQUES. — Les troubles intellectuels sont presque toujours notés et nous avons vu qu'Aboulker en fait un des signes pathognomoniques des abcès du cerveau. De son côté, Winkelbomer dit que le diagnostic d’abcès du lobe frontal doit se baser sur l’état psychique dusujet et le siège de la lésion causale. Ces troubles, écrit Luc, consistent presque toujours dans cet état d’apathie, d'indifférence et de lenteur d'esprit que les auteurs an-

glais ont désigné sous le nom de « slow cercbration »,

Le malade atteint d’abcès du lobe frontal reste immobile dans son lit ; son regard est vague, à aucun moment il ne fixe son attention sur une des personnes ou des objets qui l'entourent. Il ne s'intéresse à rien ; la gravité de son état ne l’inquiète pass I ne parle pas spontanément, mais il répond aux questions posées d’une façon satisfaisante, avec plus ou moins de lenteur ; parfois, il fait réitérer la demande. Aussitôt la réponse faite, il retombe dans 31 torpeur comme s’il avait perdu la faculté de penser par lui-même. Il n’a pas paru à Luc que l’altération psychique fût, en cas d’abcès du lobe frontal, plus prononcée qu'en cas d’abcès du lobe temporo-pariétal, ni qu’elle fût plus marquée, pour l'hémisphère gauche aue pour l'hémisphère droit.

Cependant, nous ne manquons pas d’être frappé par l’analogie des symptômes présentés par nos m1lades, et ceux que Bianchi décrit chez des singes qu'il a amputés du lobe frontal. |

Lorsque l’ablation frontale est bilatérale, dit cet auteur, le regard du singe n’acquiert plus cett> vivacilé, cette mobilité espiègle et méfiante si caractéristique de ces animaux. L’attitude des singes mutilés est une preuve de la suppression de toute manifestation de l'esprit d'initiative et de curiosité : cela prouve que le pouvoir imaginatif, le pouvoir évocatif et le déterminisme de pensée, ont été su pprimés par la mutilation expérimentale. Leur at

LO.s i

Ut. MO

tention est déficiente ; ils ne s'arrêtent plus sur TI1En ». ;

Il nous est apparu qu'étant donné le nombre de points communs entre ces deux tableaux, il y avait là plus qu'une similitude ; ce fait nous a paru intéressant à noter.

Le délire a été fréquemment noté : ordinairement, il est tranquille.

L'altéra‘ion du caractère a été également remarquée ; le malade devient maussade, agressif (Gargyll, Wiener, Leegaard, Aboulker).

Si l'intervention chirurgicale n’est pas pratiquée à temps, le malade évolue fatalement vers le coma : ce dernier peut apparaitre tantôt d’une façon pro-

gressive, tantôt d'une façon brusque. Comme le dit

Aboulker, « c’est au moment où s’ébauche l’obnubilation intellectuelle, c’est à la période ambulatoire que le diagnostic est intéressant et utile qu'il faut et doit être porté ».

PencrTion LOMBAIRE. — La ponction lombaire n'a été pratiquée qu'un petit nombre de fois dans les abcès du lobe frontal. C'est ainsi que dans la statistique de Luc, qui comporte 36 cas, nous la voyons signalée une seule fois. Parmi les observations parues récemment, nous avons pu en réunir g dans lesquelles la ponction lombaire a été faite.

Dans deux cas seulement: le liquide s’est montré louche. Dans les 7 autres cas,-le liquide était clair

L'examen cytologique du liquide a été fait 5 fois ;

Le =

dans 4 cas, on a noté de la Iymphocytose ; dans un cas, de la polynucléose ; dans les deux observations où le liquide céphalo-rachidien s’est montré purulent, l'examen cytologique n’a pas été fait.

La pression du liquide céphalo-rachidien au manomètre de Claude n’a été prise que deux fois. Elle a été trouvée élevée : 55 et 80.

L'hyperalbuminose a été relevée une seule fois.

L'examen bactériologique n'a été fait dans aucun Cas. Lee

De l’examen de ces observations, il ressort que l’abcès du lobe frontal, comme l’abcès du cerveau en général, ne possède aucune formule de liquide céphalorrachidien qui lui soit propre. Elle permet simplement d'établir le degré de réaction méningée et réalise une décompression des centres nerveux intéressante au point de vue thérapeutique.

Les caractères du liquide céphalo-rachidien ne peuvent-ils cependant nous fournir aucun renseignement relatif à la variété des abcès rencontrés ?

Frémek et Neuman pensent que le liquide céphalo-rachidien est louche dans le cas d’abcès äu cerveau d’origine nasale ou otique. Kaborski, par contre, distingue les abcès méningo-cérébraux qui sont formés par continuité des abcès par thrombose ou métastase. Les premiers seuls s’accompagnent d’un liquide C. R. trouble, les seconds d'un liquide clair. Cette remarque est intéressante, car elle met en lumière la pathogénie de l'abcès et elle établit parmi ces abcès deux grandes catégories

Abcès superficiel avec liquide C. R. trouble ; abcès profond avec liquide C. R. clair. : |

Un certain nombre d'auteurs ont pu élever des objections contre la pratique de la ponction Iombaire au cours des abcès du cerveau. Tout récemment, Bargley signale le danger d’enfonecment partiel du cervelet dans le canal vertébral, et sur. tout la rupture de l’abcès après ponction lombaire. De tels faits sont extrêmement rares, et ne sauraient contre-indiquer une ponction lombaire jugée nécessaire. Il faut, néanmoins, agir avec prudence et suivre les préceptes de Lermoyez et Sicard.

: Ne pas extraire plus de 20 cent. de liquide ; faire la ponction avec une aiguille fine, le malade étant couché. Refuser la ponetion chez les malades dont la céphalée, les vomissements: les nausées, et les

vertiges s ‘exagèrent dans le décubitus horizontal. TA

EXAMEN DU FOND D'OIL. — Les jones de la papille présentent une grande importance pour le diagnostic et doivent être systématiquement recherchées, chaque fois que l’on soupçonne l'existence d’une collection intracranienne. Elles ne constituent pas d’aileurs un signe par ticulier aux abcès du cerveau, mais bien un symptôme commun à toutes les néoformations intracraniennes quels qu’en soient le siège et Ia nature.

- Exceptionnellement, on a vu ces ne par l’arfaiblissement précoce et accentué de la vue, qu'elles avaient entraîné, devenir le premier signe d’un ab-

cès du lobe frontal (cas de Van-Gehuten); Harris et Surker, de leur côté, ont signalé chacun un cas où le diagnostic d’abcès du lobe frontal reposa presque : uniquement sur la constatation d’cædème papillaire : la céphalée et la température étant absentes. Malheureusement, les lésions des fonds d'œil ne sont pas constantes, et n’ont de valeur que lorsqu’elles existent. |

Elles consistent : tantôt dans de simples troubles vasculaires : congestion de la papille avec dilatation veineuse ; tantôt en stase papillaire caractérisée par la dilatation des veines contrastant avec des artères filiformes. La papille fait saillie, ses bords sont flous, elle est semée de petites hémorragies en flammèches ; tantôt en névrite optique ; les veines sont dilatées, flexueuses, les artères normales : la papillé est saïllante et présente des bords flous ; elle est entourée de stries jaunâtres qui semblent en augmenter le diamètre.

On voit combien l'aspect ophtalmologique de la stase papillaire ressemble à celui de la névrite optique. On doit cependant chercher toujours à les différencier. La névrite, en effet, peut-être d'origine infectieuse ; mais, dans ce cas, elle est souvent unilatérale ou prédomine d’un côté, à l'inverse de la stase toujours bilatérale et dont les lésions sont à peu près identiques sur les deux yeux.

Signes de localisation

IS sont sous la dépendance des différenss centres situés dans le lobe frontal. ;

Ge lobe forme toute la partie de l'hémisphère cérébral situé en avant de la scissure de Rolando et de

Sylvius.

Ils se divisent en quatre circonvolutions

Frontale ascendante, qui borde en avant la scissure de Rolando.

Fr, F2, F3, quis ‘étagent de haut en bas sur la fée

externe de l'hémisphère, contournent le pôle frontal et se prolongent sur la face inférieure du cer- | veau.

. Au point de vue physiologique, qui seul nous intéresse ici, la frontale ascendante est uniquement motrice.

La troisième frontale est un des centres de la parole ; sa destruction détermine l’apparition d’aphasie motrice, dite aphasie de Broca.

La première et deuxième frontale ont un rôle purement intellectuel ; la destruction de cette région entraîne des troubles psychiques, comme le prouvent les travaux de Bianchi sur le cerveau du singe. … Tous les auteurs sont d'accord pour admettre que les signes intellectuels constatés dans ces conditions ne peuvent être distingués de ceux déterminés par l'hypertension intracranienne.

Portman et Moreau s'appuyant sur les travaux des neurologistes, sur les tumeurs du lobe frontal, ont

décrit toute une série de signes de locaïisation pour les abcès du lobe frontal. En réalité, les faits cliniques ne confirment pas les déductions de ces auteurs ; la symptomatologie de l’abcès du lobe frontal restant le plus souvent très fruste.

L’abcès, siégeant au niveau de Fr ou de F2, n'aura, par conséquent, aucun signe de localisation. Or, c'est de beaucoup la variété la plus fréquente étant donné.les rapports de cette région du cerveau avec les parois de l’antre frontal et de la lame criblée de l’ethmoïde. C'est à son sujet que Gerber a pu dire : «-Le symptôme le plus fréquent de l’abcès du lobe frontal est son manque de signes ».

ANôsmiE. — Etant donné le voisinage des bulbes olfactifs on pourrait penser que l’anosmie constitue un signe précieux en faveur de la localisation de. l’abcès dans cette région. Eagleton attribue à ce si- gne une grande valeur ; Patrick, par contre, ne lui en accorde aucune, ; l'anosmie, est en effet un signe banal au cours des sinusites frontales ou ethmoïdales et Martuxelli, expérimentant sur le chien, a prouvé qu'il existait des lésions des bulbes olfactifs au cours de toute sinusite frontale.

TROUBLES APHASIQUES: — [ls ne sont pas fréquemment notés ; ils consistent uniquement en dysèrthrie où en anarthrie quand l’abcès se localise au niveatr de F3. Luc note 4 cas d’aphasie sur 16. cas d’abcès frontaux situés dans l'hémisphère gauche. Ce.sont

OU

les: faits de Schindler, Cahen, Reinhardtet Hoffmann, Dans deux cas, Cahen, Hoffman, il s’est agi d’aphasie motrice, dans le cas de Reinhardt, l’aphasie était purement anamnestique, c'est-à-dire du type Wernicke ; dans ce cas, l’abcès siégesit à la base de la deuxième frontale, ne touchant pas-le centre de l'articulation du langage. Îk est probable qu'il s’est agi d'une réaction œdémateuse à distance de la duremère analogue à celle que Ramadier et Worms, Moxlonguët, Lemaître et Aubin ont décrite à propos de foyers mastoïdiens. Dans les observations rapportées par ces auteurs, les malades ont présenté une aphasie transitoire, et cependant ils n’ont pas eu de collection: intracranienne ; dans le cas de Ramadier et Worms, la radiographie a montré un voile assez étendu autour du foyer mastoïdien ; ces auteurs y voient la signature de la réaction œdémateuse de la dure-mère, qui serait la cause de l’aphasie constatée. k

TROUBLES "OTEURS. — Ils se caractérisent par des crises convulsives et des paralysies. Ces troubles sont tantôt généralisés tantôt localisés à un membre, à la face, ou à un ‘nerf cranien et acquièrent alors une grosse, valeur localisatrice. Les, convulsions localisées à la moitié du corps opposé. à la lésion cérébrale sont signalés dans les observations de Lue (2 cas) ; dans celles de Kœæbel, Ropke, Leegaard, Lannois et Sargon, Couloudis, Astériades.

L'hémiplégie est notée par Killian, Coffin, Ropke. Cahen, Hoffmann.

pag CD am

Cahen signale une paralysie faciale associée à une paralysie brachiale, Monteléoné, une paralysie faciale associée à une paralysie de la sixième paire.

Crises convulsives et paralysies constituent deux ordres de symptômes qui coexistent ou se succèdent fréquemment.

Nous avons pu observer ce fait dans deux de nos cas. Chez le malade qui fait l’objet de notre observation n° r, l’abcès siégeait dans le lobe frontal gauche ; des crises convulsives apparurent, elles furent sénéralisées précoces, et plus particulièrement violentes dans la moitié droite du corps ; elles s’accompagnaient de paralysie de ce même côté. En dépit de la localisation à gauche de la lésion, le malade ne présenta pas d’aphasie. Après drainage, les crises convulsives devinrent non seulement moins fréquentes et moins violentes, mais se localisèrent au membre supérieur droit et à la face.

La pathogénie de ces symptômes ne nous paraît donc pas univoque. À côté des crises convulsives et des paralysies dues à une infiltration de la capsule interne, on à une destruction de la zone motrice ; il y en a d’autres qui sont dues à un œdème inflammatoire à distance des méninges, venant comprimer la zone rolandique. Dans l'observation que nous venons de rapporter, et dans celle de Kilhan, dont le malade guérit après intervention, l'hémiplégie relevait certainement de ce second ordre de causes.

On voit combien il faut être prudent dans l’inter-

Cr Gr mn

prélation de la valeur localisatrice des troubles mo: teurs aussi bien que des troubles aphasiques. Certains sont dus à l’abcès lui-même ; d’autres à des réactions inflammatoires à distance.

La valeur localisatrice de ces deux ordres de signes varie en outre, suivant le moment où ils apparaissent (Cadwalach). |

Apparaissant à une période précoce, ils ont une réelle valeur ; plus tard, ils peuvent être dus à une réaction périfocale d’un abcès plus ou moins éloique : is

Les deux observations curieuses de Donalies, Leegaard, dans lesquelles les crises convulsives siégeaient du même côté que la lésion cérébrale, relèvent peut-être de cette pathogénie.

VERTIGES. -— Ils ont été signalés par Jacubash, Hoffman, Ropke, Herfield, Leegaard. Ces auteurs se bornent à en sienaler l'existence.

TROUBLES spuiNcrÉRIENS. — Îls sont fréquemment observés, mais n’ont aucune valeur particulière. L'incontinence des matières et des urines est due vraisemblablement à la torpeur psychique profonde, au demi coma dans lequel sont plongés ces malades. 11s ont perdu le contrôle de leurs fonctions

organiques.

Formes cliniques et évolution

La marche.et la durée de l'affection, de même que la: symptomatologie, sont des plus variables ; on peut dire qu'il exisie presque autant de formes cliniques que de malades.

Le début est le plus souvent impossible à préciser ; à. ce stade, les signes d’abcès du lobe frontal se confondent avec les Signes de la maladie originelle (sinusite ou ostéite frontale).

. Lorsque le malade vient consulter, la; symptoma-

= tologie est par conséquent le plus souvent fruste.

Tel malade accuse une céphalée tenace, mais ne

présente ni fièvre, ni altération psychique: ni ane À

de localisation.

Tel autre présente une modification du caractère.

et, sans l'apparition d'une collection purulente fron- tale, la lésion cérébrale n'aurait: même pas été soupçonnée (cas. d’Aboulker).

Le malade de Libert et Guillain fait penser à une syphilis méningée (céphalée, leucocytose du liquide, C. R.), W. positif dans le sang et le liquide C. R.

D’autres fois, la céphalée est violente, l’obnubilation cérébrale intense, voisine le coma: Coma léger,

\ au début duquel on peut tirer le malade par une forte excitation ; coma profond à une époque plus tardive ; beaucoup plus rarement, une crise convulsive localisée ou généralisée, une aphasie motrice, attire en premier lieu l'attention.

On voit à quel point le diagnostic péut errer : chaque fois que la lésion causale ne se révèle pas d'une façon nette. L'examen rhinologique attentif constitue donc un temps capital dans la découverte des abcès du lobe frontal.

; La marche de la maladie n’est pas moins diverse, Elle peut être rapidement mortelle. En quatre ou cinq jours, la mort survient par rupture de l’abcès dans les espaces sous-arachnoïdiens, les ventricules ou, plus souvent encore, par extension de l'encéphalite. a

L’abcès du lobe frontal peut évoluer dans d’autres cas pendant plusieurs semaines. On observe fréquemment, dans ces conditions, des alternatives d'amélioration et d'aggravation ; tel malade, qui est trouvé dans le coma à huit heures du matin, lit son journal à midi. Le sujet de notre observation n° 3 en est un exemple démonstratif.

#4 la suite de l'intervention, ces alternatives sont beaucoup plus fréquentes et plus durables. Elles se voient dans le cas de drainage intermittent, un bon drainage étant dans beaucoup de cas rendu impossible par les particularités anatomiques de la région.

La durée de l'affection peut être beaucoup plus Jongue encore, Aboulker rapporte un cas qu évO-

1 dun qu'un

il s’agit là de qui aboutissent 1ôt

ST

Pronostic

Le pronostic de l’abcès du lobe frontal est extrêmement grave. Cette gravité tient, non pas tant à sa fatence’et à ses complications qu'à son mode de formation. L’abcès du lobe frontal est avant tout, nous l'avons vu, un foyer d'encéphalite (ceci est vrai dans la plupart des cas). Or, contre l’'encéphalite, nous sommes. autant dire désarmés. L'intervention chirurgicale n’a prise que sur les foyers de pus collectés. Seule, la vaccinothérapie, en suscitant la défense de l'organisme, pourrait avoir quelque action.

Nous avons vu, d'autre part, combien les particula- :

rités de la circulation du cerveau dans cette région se prêtent mal à la formation d’une capsule proteclice. ion

Cependant, Eagleton a signalé trois cas de guérison spontanée par évacuation de pus, à travers une fistule frontale. Ce sont là des faits exceptionnels et qui ont bénéficié d'un concours! de circonstances heureuses prodigieux : superficialité, faible virulen-' ce de l'infection, etc.

Lorsque Lo eotious est pratiquée en Hertpe

voulu, la mort est bien souvent encore le dénoûment | SL

RS tp

de l’abcès du lobe frontal. Elle peut être due à une complication : méningite, ouverture dans les ventricules ; mais, dans la majorité des cas, elle est due aux progrès de l’encéphalite, qui s'étendent de proche en proche, sans tendance à la limitation ; nos trois cas en sont ‘une belle démonstration. La récidivè in situ de l’abcès, conséquence du drainage défectueux, est encore un facteur important de mortalité dans les collections profondes. |

Le drainage présente en effet des difficultés plus ou moins grandes suivant les cas. S'agit-il d’un abcès superficiel P Il est pour ainsi dire assuré par ia seule ouverture de l’abcès. S'agit-il d’un abcès situi en pleine substance cérébrale à 3 ou 4 cent. de profondeur ou même davantage, le drainage est pour ainsi dire impossible à réaliser d’une façon parfaite. La substance cérébrale diffluente et molle a tôt fait d'obstruer un trajet, de boucher un drain, d’où la différence de pronostic des abcès du lobe frontal, suivant la profondeur à laquelle ils siègent

Abcès superficiel guérit facilement.

Abcès profond aboutit presque fatalement à

tA

mort. La situation de l’abcès au niveau du lobe frontal, c'est-à-dire à un point non déclive, lorsque te sujet est dans le décubitus dorsal, est encore une cause qui vient aggraver le pronostic. L'abcès d'origine otique a un pronostic bien meilleur en raison de sa situation plus postérieure permettant un écoulement plus aisé du pus. f Les statistiques que nous avons rapportées ne font.

AA Lit à

que confirmer la gravité de l’abcès du lobe frontal. Luc estime le nombre des guérisons à 1/5 des cas (il fait d’ailleurs remarquer que tous ses malades

guéris étaient porteurs d’abcès superficiels). Gerber

rapporte 9 guérisons sur 65 aPcès du lobe frontal. Toti rapporte 25 guérisons sur 81 cas opérés.

Ces statistiques ne peuvent apporter une grande

Jumière su: le pronostic de l’abcès du lobe frontal :

elles portent en premier lieu sur des cas absolument dissemblables ; elles sont, en outre; faussées, car si la totalité ou presque des abcès guéris ont été publiés, nombre de ceux qui ont abouti à la mort n'ont pas été signalés. Nous ne parlerons pas de ceux qui ont été complètement ignorés des médecins.

Pour Leegaard, l’abcès du lobe frontal est une dangereuse maladie ; ne guérissent que les cas .superficiels et ceux où la « bonne nature se défend ». . « Je crois, dit Leegaard, que le patient peut être sauvé dans les cas où, depuis le début, l’abeès a un pronostic relativement bon; c'est dans de tels cas qu'il faut aller précautionneusement ».

Pour notre part, nous nous refusons à donner ua

pronostic de guérison sur le vu d’une statistique,

nous pensons en effet que les abcès du lobe frontal présentent de telles différences entre eux, au point de vue siège et évolution, qu'ils ñe sauraient être comparés.

Diagnostic

Il repose essentiellement sur la constatation de ia triade symptomatique

Obnubilation intellectuelle ; ES Céphalée ; Notion étiologique.

Etsur les données apportées par un examen clinique complet, par la ponction lombaire, l'examen du fond d'œil, l'examen du sang. |

Il faut bien convenir que le résultat de ces différentes recherches n’aboutit le plus souvent qu'à une présomption en faveur de l’existence d’un abcès du lobe frontal. Le diagnostic définitif est apporté par la ponction cérébrale. Encore ne faut-il pas se baser sur une ponction blanche pour éliminer à coup sur l'abcès. Dans nos premières observations, les ponctions pratiquées à travers la brèche de trépanation ‘frontale restèrent sans résultat, alors que les ponctions pratiquées par la brèche pariétale permirent de découvrir la collection purulente.

Le diagnostic passe-par plusieurs phases suivant que la notion étiologique est connue ou inconnue.

INFECTION FRONTO-SINUSALE INCONNUE., — L'écoulement de pus par le nez au cours d’une sinusite frontale est beaucoup moins évident que ne l’est une othorrée ; il attire moins l’attntion du malade d'autre part, sien présence d'un coma infectieux le médecin examine presque toujours l'oreille, il pensé beaucoup moins à la possibilité d'une suppuration nasale. Une déviation de la cloison, une hypertrophie des cornets, des polypes venant du méat moyen masquent aisément l'écoulement d'une sinusite frontale, à un praticien peu Dies aux pratiques rhinologiques.

Dans ces cas, on passe presque fatalement à côté du diagnostic, Fobservation de Guillain et Libert, so rapportant à un abcès métastatique d'origine pulmonaire, est à ce point de vue très instructive. Le diagnostic porté fut celui de syphilis méningée ; :l faut dire que la réaction de Wassermann était positive dans le sang et le liquide C. R.

En supposant que le Wassermann fut négatif, on aurait pu penser à une tumeur cérébrale, à une plaque de méningite circonscrite, à un tubercule-méningé, à une méningite tuberculeuse, à une urémie, ete, | La malade qui a fait l’objet de notre observation n° 2 a été traitée un certain temps comme syphilitique ; elle avait présenté une fausse couche, à la suite de laquelle avaient apparu différentes tuméfactions sur la tête, dont une frontale ; en même temps, elle accusait des céphalées violentes. Les tu-

méfactions furent prises pour des gommes et la céphalée fut attribuée à une méningite syphilitique.

Ces deux cas illustrent bien les erreurs de diagnostic, qui peuvent être commises dans ces circonstances. Il s’agit de malades qui n’ont pas présenté de fièvre, abrégeant ainsi la liste des hypothèses qui auraient pu être soulevées : typhoïde, endocardite infectieuse, gastro-entérite, phlegmon, périnéphrétique au début.

L'INFECTION FRONTALE EST CONNUE. — Le chams des hypothèses se limite, mais à aucun des signes présentés par le malade n’entraîne un diagnostic certain. Sans doute, si le malade présente une obnubilation cérébrale accentuée, une céphalée violente, des vomissements marqués, un pouls ralenti, une stase papillaire nette, pourra-t-on porter, avec beaucoup de chances de succès, le diagnostic du lobe frontal ; mais ces cas sont l'exception.

Le plus souvent, le faisceau symptomatique se réduit à quelques signes et c’est dans ces cas que e difficultés se font jour.

Lorsqu'il n’y a aucun signe de localisation faire le départ entre les symptômes qui appartiennent en propre à une ostéite frontale et ceux qui appartien-. nent à une infection intracranienne constitue une grande difficulté de diagnostic.

La sinusite, comme l’ostéite frontale, s’accompagne de céphalée spontanée violente localisée à l’arcade sourcilière, et parfois irradiée à l’hémicrâne ;

qe ce sont des douleurs souvent superficielles, à fleur d'os, exagérées par la pression au niveau du plancher de l’antre frontal ; elles sont fréquemment périodiques, apparaissant au début de la journée, dis-paraissant l’après-midi. Elles s’accompagnent, en outre, d’une suppuration plus ou moins abondante et fétide par l'orifice nasal correspondant. L'acuité de cette douleur, sa périodicité, le fait qu'elle est superficielle, la différencie assez bien de la céphalé: profonde continue, déprimante de l'abcès ; mais, nous savons à combien de variations est soumis le mal de tête dans l’une comme dans l’autre affection.

La torpeur est difficile à distinguer de l’abattement qui accompagne les sinusites aiguës virulentes. Le malade dans le dernier cas souffre moralement, il est préoccupé de sa santé, tandis que le su- - “jet en état de torpeur est différent et stupide ; sa douleur est purement physique.

L'apparition de vomissements à type cérébral peut éveiller l'attention, mais nous savons combien ce signe est infidèle et fugace.

La constatation d’un pouls ralenti a une réelle valeur ; toutefois, le pouls a été trouvé lent dans certaines sinusites (Killian, Lannois et Sargon) ; d’autre part la bradycardie, au cours des abcès du lobe frontal présente de grandes variations.

Les modifications de l’état général fournissent parfois de grosses présomptions en faveur de l’abcès ; nous avons cité un cas où l’amaigrissement ; à

lui seul, emporta le diagsostic, mais ce sont là des faits exceptionnels. :

L'examen du fond d'œil, en. montrant une stase bilatérale, la ponction lombaire, en révélant une forte réaction lymphocytaire, feront penser à une lésion intracranienne.

La conduite la plus sage à tenir consiste die: en cas de-doute, à traiter d’abord l'antrite ou l'ostéite frontale. Au cours de l'intervention on se laisse guider par les lésions, On. pourra découvrir une fstule osseuse, une dure-mère fongueuse, uné fistule dure- mérienne, conduisant sur un abcès extra-dural où un abcès cérébral : diagnostic et traitement se trouvent ainsi réalisés. Lorsque le foyer osseux ayant été largement our ert, on n’a pas lieu de penser à une lésion intracranienne, on doit redoubler d'attention dans les jours qui suivent cette première intervention « toute persistance de fièvre, de. douleur, de malaises, de dépérissement à quelque degré que 1ce: soit, doit éveiller le soupçon d'une complication intracranienne initiale » (Luc). La ponction cérébrale est donc: en dernier ressort, de faire le diagnostic certain, lorsqu'elle ramène du pus ; lorsqu'elle reste blanche, on ne peut éliminer l’abcès d’une façon absolue. |

Peut-on faire le en osbte entre les différentes complications intracraniennes, abcès du cerveau, abcès extra-dural, méningite, ‘thrombophlébite des sinus} ,

L'abcès extra-dural ne peut pas être pratiquement |

différencié de l’abcès du cerveau. Dès qu'il atteint une eertaine dimension, il s'accompagne d’une symptomatologie de tous points analogues, il peut donner les mêmes signes de localisation et de compression. Sa différenciation n'offre d’ailleurs, qu'un intérêt purement théorique, puisque l'intervention s'impose dans l’un et l'autre cas. La constatation d’un abcès extra-dural doit, d'autre part, faire penser à l'existence d’un ahbcès cérébral sous-jacent. Pour Eagleton, tout abeès extra-dural commande une exploration du tissu cérébral.

La méningite s'accompagne d'un cortège symptomatique beaucoup plus riche et bruyant : température élevée, contractures, trépied méningitique, pouls rapide et variable. La ponction lombaire ramène un liquide trouble ; l'examen microscopique montre une formule leucocytaire de pus avec germes pathogènes ; la culture révèle le germe en cause. Le diagnostic ne souffre aucune hésitation dans ce cas ;: mais, l'abcès du cerveau, lorsqu'il est superficiel peut s'accompagner de liqu:de C. R. trouble. Killian a pu observer de la raideux de la nuque dans un abcès cérébral non compliqué. Winter et Kalt rapportent une observation dans laquelle un abcès du lobe frontal est accompagné de contractures à la suite de son ouverture dans les ventricules ; le malade a cependant guéri. Il ne faut donc pas conclure trop rapidement à une méningite, ni porter un diagnostic fatal qui pourrait faire sur- \

2e tif \ seoir à une intervention, laquelle pourrait découvrir un abcès.

Après l'intervention sur le foyer frontal, l'apparilion d’une méningite est surtout une conséquence de l'intervention elle-même, comme l'a dit Luc. La symptomatologie est alors suffisamment explicite pour ne pas permettre une erreur de diagnostic. j

La thrombophlébite peut atteindre le sinus caverneux, le sinus longitudinal supérieur, ou le sinus sigmoïde. Elle est très rare ; ces signes propres, sont le plus souvent masqués par des signes de leptoméningite et d’ostéomyélite du frontal qui coexistent presque toujours avec elle. Cette affection pose d’ailleurs rarement un problème diagnostic avec l'abcès du lobe frontal.

L'ostéomyélite du frontal se traduit par une tuméfaction rouge, fluctuante, une fièvre élevée. Elle est

une cause d’abcès du lobe frontal : elle doit faire

; craindre cette complication.

Le problème diagnostic se pose de la même façon que dans le cas de sinusite frontale connue ; la conduite à tenir est la même. ;

Un diagnostic difficile pourrait encore se poser. dans les cas où une syphilis, une tuberculose méningée ou cérébrale; une tumeur cérébrale, un ab cès du cerveau d’origine otique ou pulmonaire CO- ‘existeraif avec une suppuration frontale. Ce sont des faits exceptionnels que nous nous bornons à signaler. ù :

ee

L'apparition de signes de localisation, aphasie motrice, crises convulsives, parésies diverses, survenant au cours d’une sinusite frontale grave, peuvent-elles faire porter un diagnostic ferme de la coalisation de l’abcès?

Les probabilités en faveur de l’abcès sont très grandes mais ces manifestations pourraient être dues à un abcès extra-dural ou encore à une réaction congestive, œdémateuse à distance de la dure-mère semblables à celles que Ramadier, Worms, Lemaitre et Aubin ont signalées à propos de malades atteints de mastoïdites.

Lu * à] (à à è ;

Traitement

Traitement opératoire - Vaccinothérapie

Le traitement doit être entrepris le plus tôt possible. « Alors que le diagnostic est encore problématique... l’opération reste, dans ce cas, plus ou moins exploratrice (Aboulker). » Le coma loin d’être une contre-indication réclame une intervention d’urgence. AA 2e

RECHERCHE dE L'ABCÈs. -— Suivant la loi de Kor-. ner, l’abcès sera recherché au voisinage de la lésion causale ; dans la partie intérieure du lobe frontal, au contact du sinus malade en cas de sinusite, lorsque l’ostéite frontale constitue la lésion originelle, l'abcès sera recherché à son niveau. Des signes de localisation nets et précoces seront d’un précieux secours pour le chirurgien. :

TRÉPANATION FRONFALE. — Après incision des.

plans superficiels, une trépanation large de l’antre frontal ou du foyer d'ostéite sera effectuée. L'antre

sera nettoyé du pus et dés fongosités qui l’encombrent, mais non curetté. Si un foyer d’ostéite ou de nécrose est découvert sur la paroi postérieure du sinus, il sera largement réséqué ; on empiètera sur 1 ou 2 cent. de largeur sur l’os sain. Cette précaution indiquée par Leriche, Eagleton, a pour but de prévenir les récidives d'ostéomyélite particulièrement fréquentes et redoutables au niveau de l'os frontal. La dure-mère étant mise à nu, sur une large surface, plusieurs éventualités peuvent se produire

1° La dure-mère est fongueuse et présente une fistule qui conduit sur une poche encéphalique.

2° La trépanation frontale a conduit sur un abcès extra-dural. On serait tenté de lui attribuer tous les symptômes présentés par le inmalade ; mais nous sa- vons combien fréquemment l’abcès extra-dural s’accompagne de collections intracérébrales. « Un abcès extra-dural découvert est une indication précise à l'exploration du cerveau lui-même » (Gerber). 3° La dure-mère est tendue, résistante, épaissie. Ce sont là des signes certains d’abcès dulobe frontal. Quant aux battements du cerveau, leur valeur diagnostique est très discutée.

4° La dure-mère est saine.

Tous les auteurs conseillent d'attendre 24 ou A8 heures au cours desquelles le malade sera attentivement observé. Il peut s'agir de réaction méningée provoquée par une suppuration de voisinage, et,

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dans ce cas, tous les symptômes disparaissent avec l’ouverture du foyer.

Si le malade n’est pas amélioré, ou partiellement amélioré, l'obligation d'aller plus avant s'impose.

La ponction et l'incision de la dure-mère se partagent la faveur des auteurs. #4

Luc, Koïrner, Moure, Lermoyez, Moutonguet reprochent à la ponction d'être aveugle. Elle peut déterminer des hémorragies méningées.

Luc, dans un cas, a vu se former un abcès du lobe frontal, sur le trajet d’une ponction qu'il avait pratiquée, et il estime en outre qu’elle peut causer l'infection des méninges. |

La désinfection à la teinture d’iode, pratiquée avant la ponction, n’éCarte pas le danger d'hémorragie, et n’est pas une garantie absolue contre . l'infection. é

L'incision de la dure-mère, bien qu'elle ne soit pas exemple de tout danger, est préférable. Moure recommande une incision eruciale, à peine suffisante pour introduire un trocart. Lermoyez plaide èn faveur de l’incision large. Sd

L'incision permet de se rendre compte de l'état des tissus sous-jacents. Elle permet d'éviter les vais-

‘seaux pie-mériens, dont l’hémorragie peut être considérable et l'hémostase difficile ; elle sera pratiquée en pleine zone d’adhérences méningée, pour éviter l’ensemencement des espaces sous-arachnoidiens qui détermineraient une méningite mortelle. Cependant, le danger d'ouvrir un abcès cérébral

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à travers des méninges saines n'apparaît pas considérable à Moulonguet. Lorsque la dure-mère est ouverte convenablement, le cerveau vient faire tampon sür l'ouverture méningée. « Une série de recherches pratiquées dans le laboratoire, et sous la direction de M: Lombard, m'ont démontré qu'expé-

rimentalement, on n’observait pas de méningite con- sécutive à l'ouverture d’un’abcès cérébral à travers une méninge saine ». (Moulonguet).

Dans nos trois observations, la dure-mère a été ouverte suivant la méthode préconisée par Moulonguet ; dans chacun des cas, il s’est écoulé du, liquide C. R. clair : en apparence, normale, et témoignant de l'absence de cloisonnement.

Or, à l’autopsie, les espaces | sous-arachnoïdiens étaient nettement cloisonnés. Une zone d’adhérence” entourait chaque orifice de ponction, et il n'y avait aucune trace de méningite. Geci confirme l'opinion de M. Moulonguet. La méthode de l'exclusion préalable des espaces sous-arachnoïdiens préconisée par Lemaître pourrait faire perdre un temps précieux.

PoncTion. — La dure-mère ouverte, le cerveau apparaît quelquefois sain ; plus souvent altéré et hyperémié.

Les procédés les plus divers ont été proposés pour pratiquer la ponction cérébrale. La crainte de l’hémorragie cérébrale a guidé les chirurgiens dans le choix de tel instrument plutôt que de tel autre.

Preysings, Bourgeois, Urbanchicht emploient des

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bistouris de conformation diverse. Reinvring préfere une aiguille mousse qui contourne Îles vaisseaux sans les transfixer.

Moulonguet préconise foule de la sonde cannelée.

Des instruments spéciaux (pinces fines de Horsley, seacher de Mac-Ewen) ont. été proposés.

Quel que soit l'instrument employé, il faut qu'il soit d’un calibre assez fort et que sa lumière soil aisément désobstruée ; la substance cérébrale, diffluente et molle, boucherait infailliblement une aiquille de faible calibre.

Une question importante est la direction et la pro-: fondeur qu'il faut donner à la ponction pour éviter le sinus latéral.

Denker, à la suite de recherches cadavériques, a abouti à des données très précises à ce sujet

À > cm. 5 au-dessus du plancher de l'étage antérieur du crâne, la distance qui sépare le pôle antérieur du lobe frontal et la corne antérieure du sinus latéral varie entre 2 cm. 3 et 3 cm. 9. Le ventricule est distant de la face externe du lobe frontal de 3 cm. 4, en moyenne.

Si l’on ponctionne à moins de 2 cm. de hauteur du plancher de l'étage antérieur, la ponction pourra être conduite jusqu'à 3 et 4 em. sans danger.

L'instrument sera dirigé obliquement en arrière, en haut et en dehors.

En cas d'aphasie, Lue conseille de ponctionner bas et profondément à 4 à 5 cm., en dirigeant ja

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pointe du trocart fortement en dehors ; s’il existe des signes d’atteinte des membres ou de la face, il ponctionne haut, à 4 cm. au-dessus du plancher de l'étage antérieur.

Enfoncer une aiguille à de telles profondeurs,

dans une région où on n’a d'autre point de repaire que la direction donnée à l'aiguille ne nous paraît

pas sans danger.

S'il existe des signes de localisation incontestable, comme dans notre première observation, pourquoi né pas pratiquer une trépanation pariétale au niveau de la frontale ascendante, analogue à la trépanation temporale pétragienne que Moulonguet pratique dans certains cas d’abcès d’origine mastoïdiens ? L'opération en tissu sain ne doit pas être redoutée,

nous l'avons déjà vu ; d'autre part, l'ouverture pa-

riétale assure un drainage au point déclive, avantage qui n'est pas à dédaigner. Une telle intervention a été pratiquée sur le malade qui fait l’objet de notre première observation. L’abcès a été ainsi découvert aisément, alors que les ponctions pratiquées au niveau du pôle antérieur du lobe frontal, à travers [a trépanation du foyer d’ostéite, étaient restées sans résultat. D'autre part, nous n'avons pas observé de méningite, bien que l'opération ait été menée à travers des méninges saines. |

Quelquefois, une première ponction peut rester

blanche : il n’y à aucun inconvénient à répéter l’opération en donnant ‘une autre direction à l'instrument ; le cerveau supporte bien ces légers traumatismes.