LÉGENDE DE LA PLANCHE VI

Fig. 1. — Coupe d'un tubercule cru sous-cutané du volume d'un grain de riz. Ce tubercule e,e,e,e, est placé sous le derme, dans le tissu celluloadipeux. Il existe des foyers de ramollissement, f t au centre du tubercule. Le tubercule est limité par un tissu conjonctif condensé qui lui sert de coque isolante g,g,g,g. La matière tuberculeuse pénètre dans les ilôts adipeux et les détruit. — a épiderme. — b, derme. — c, tissu conjouctif sous-cutané. — d, lobules de graisse.

p:„' g — Coupe d'une petite artériole comprise dans la coucbe de tissu conjonctif qui limite le ubercule. La paroi de l'artère a proliféré au point d'obstruer presque complètement la lumière du vaisseau.

est devenu le lieu d'élection du carmin, tandis que le centre est resté de la même teinte que le reste de la préparation. On peut donc distinguer deux parties, une centrale, la seconde périphérique. La partie centrale est opaque, d'une teinte jaune, et les éléments embryonnaires qui la forment sont remplis de très fines granulations ; en certains points, ces éléments sont détruits et il reste des vides, des espaces clairs entre les éléments embryonnaires. La partie périphérique forme une zone limitante composée exclusivement de cellules embryonnaires, plus ou moins serrées les unes contre les autres. Comme le fait remarquer M. Grancher dans sa description de la tuberculose pulmonaire, la disposition de ces cellules autour de la zone centrale est loin d'être régulière : « ici elles forment une troupe serrée ; là elles se disposent en petits groupes clairsemés à travers lesquels la substance caséeuse déborde. » Cette zone excentrique est constituée par des cellules embryonnaires groupées plus ou moins régulièrement en couronne. Cela suffit pour la distinguer des cellules analogues voisines qui sont disséminées sans ordre, et moins nombreuses. La présence de ces masses arrondies est un des faits qui frappe tout d'abord, mais il n'est pas le seul. A côté de ces îlots bien définis à centre caséeux et à zone excentrique embryonnaire, on trouve de nouvelles masses également arrondies ou un peu déformées dans lesquelles l'état caséeux a pris le dessus, de telle sorte que les cellules embryonnaires sont noyées dans un centre opaque et devenues elles-mêmes l'objet d'altérations granuleuses.

Ces îlots comme les précédents sont disséminés dans une couche de cellules presque toutes granuleuses ; mais, bien qu'ils soient déjà très facilement reconnaissables au centre de la préparation, car ils présentent tous les degrés jusqu'au ramollissement de leur centre, néanmoins c'est à la périphérie de la tumeur qu'on doit chercher les formes plus simples et caractéristiques. Ici en effet le changement d'état n'a pas encore commencé, et la tumeur tuberculeuse, qu'on pourrait appeler le

tuberculôme, n'a pas partout des limites franchement arrêtées. Elle se compose exclusivement d'un territoire de cellules embryonnaires très colorées par le carmin, qui se perdent d'un côté dans la masse caséeuse en devenant elles-mêmes insensiblement granuleuses. De l'autre au contraire, du côté des tissus, elles se comportent différemment suivant la nature de ces tissus ; y a-l-il autour d'elles des lobules de graisse, ces cellules envahissent ces lobules ; le protoplasma des cellules adipeuses elles-mêmes prolifère, et ces cellules disparaissent en se transformant en ces éléments ; y trouve-t-on du tissu conjonctif, c'est ce tissu qui devient l'objet de pareille transformation; les aponévroses, les faisceaux des muscles sont envahis de la même manière. Or, c'est dans cette couche périphérique embryonnaire qu'on trouve les follicules à cellules géantes et les nodules élémentaires plus simples, que j'ai décrits plus haut dans la paroi des abcès froids.

Ainsi tout le démontre, cette tumeur primitive n'a été, dès l'origine, qu'un agrégat de tubercules élémentaires, qu'on retrouve à l'état de simplicité et d'intégrité dans les régions limitrophes des tissus voisins.

J'ai pris pour type de la description précédente une tumeur qui n'était pas encore arrivée à la période de ramollissement ; elle persiste quelquefois longtemps sous cette forme. J'ai observé, pendant plusieurs semaines et jusqu'à près de deux mois, des enfants qui portaient sous la peau, ou plus profondément, de ces noyaux d'induration sans qu'il survînt un changement appréciable. Mais d'habitude le ramollissement s'accentue et il conduitàl'abcèsproprementdit. C'est à ce moment, en effet, que la couche des cellules embryonnaires périphériques entre en activité plus vive pour constituer ce tout périphérique continu autour du foyer de ramollissement. Les éléments anatomiques se disposent en membrane; un certain nombre d'entre eux forment un tissu conjonctif dense et serré, et l'abcès, un abcès d'un très petit volume, comme un pois par exemple, peut avoir

pour paroi une coque épaisse d'un demi-millimètre par exemple, ainsi que j'en montre un exemple, pi. I. fig. 2. On comprend que, si l'abcès tuberculeux siège à proximité du tégument, il vienne s'ouvrir directement et en peu de temps à sa surface; l'envahissement progressif des éléments du derme, leur disparition sous le nombre des noyaux embryonnaires qui les infiltrent et qui à leur tour tombent dans la cavité de l'abcès, amènent un amincissement qui chaque jour devient plus prononcé. L'épiderme se désquame en face de la peau amincie, et finalement la peau s'ulcère en laissant ouverte la cavité de l'abcès. L'ulcération de ces petits abcès n'est pas la conséquence inévitable de leur existence, et la résolution de la tumeur primitive, devenue ou non un petit abcès, est un fait qui s'observe assez fréquemment. J'en rapporte plusieurs observations qui sont d'autant plus concluantes qu'on voit, chez le même sujet, les tumeurs primitives ou tuberculômes s'ulcérer dans une région du corps, s'atténuer et disparaître insensiblement par résorption dans une autre partie, et enfin devenir ailleurs un vaste abcès froid. On a devant soi le cercle complet de ces évolutions isolées et indépendantes; on doit en conserver une notion qui me paraît avoir une certaine importance et que je crois devoir mettre en relief dès maintenant pour en tirer un nouveau parti plus tard. La guérison naturelle et spontanée de ces petits abcès, et nous devons ajouter d'abcès froids plus volumineux, n'est pas une exception, n'est même pas une rareté, et nous pourrions multiplier les exemples, il suffit de les recueillir. Cela n'a pas lieu de surprendre, aujourd'hui qu'il est bien démontré que le tubercule élémentaire n'est pas exclusivement l'objet d'un travail de désorganisation; obéissant aussi à une tendance inverse, la néoplasie se transforme et devient, ainsi que l'a bien établi M. Grancher (loc. cit.), un tissu conjonctif ou fibreux qui n'a rien de spécial ni rien de spécifique.

Les abcès froids simples peuvent conserver un petit volume pendant un long intervalle de temps; à cette période station-

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naire succède un accroissement de volume qui se produit lentement et sans réaction apparente, dans des proportions inattendues, quelquefois considérables. Le mécanisme de ce développement est le même que celui que nous avons invoqué pour le mode de constitution des petits abcès; mais l'accroissement de la paroi ne se fait pas indistinctement sur tous les points; d'habitude la poche ne gagne du terrain que dans un sens déterminé. 11 en résulte que, dans les régions où cet accroissement est définitif, les rapports de la paroi avec les organes voisins sont fixés par des limites précises ; la paroi prend alors une constitution celluleuse plus ou moins dense, et, si elle n'est pas l'objet d'un phénomène de distension par le liquide de l'abcès, elle peut encore acquérir une consistance plus grande et devenir fibreuse ; elle est, dans ce cas, plus ou moins lâchement unie aux parties voisines.

11 n'en est plus de même dans les régions où la paroi est en voie de développement; comme pour certaines tumeurs, il se fait une véritable propagation, qui n'est pas due à un travail de substitution et de destruction. D'une part, les tissus voisins sont envahis par la néoplasie embryonnaire au sein de laquelle apparaissent les follicules et les nodules tuberculeux ; d'autre part, les parties anciennes de la paroi, celles qui confinent à la cavité de l'abcès, se dissocient et, plus ou moins détruites, tombent dans la cavité ; envahissement d'un côté, destruction de l'autre, telle est la marche de ce singulier processus. Or, de tous les tissus, celui qui contribue le plus à fournir cette prolifération embryonnaire qui infiltre toutes les limites de la paroi est sans conteste le tissu conjonctif ; ce sera donc de préférence dans les régions où se trouve ce tissu que se manifestera cet envahissement, et l'observation confirme ce que démontre si bien l'inspection microscopique (v. pi. VII). Lorsque le tissu conjonctif a une texture plus serrée, commedansles aponévroses, la résistance au développement de la paroi est plus considérable ; mais, avec le temps, cette résistance cesse, et les aponévroses se trouvent

comprises dans le travail d'envahissement et de destruction. D'ailleurs ces membranes offrent certains points faibles, les perforations naturelles qui livrent passage aux petits vaisseaux. Ce sont également les gaines vasculaires ou les parois des capillaires qui sont le siège d'élection des tubercules élémentaires; aussi est-ce de préférence le long de leurs parois et à leurs dépens que se forment tout d'abord les traînées de noyaux embryonnaires, qui plus tard sont à l'état d'infiltration dans les tissus voisins. La substitution de ces derniers éléments à ceux de ces tissus se fait progressivement, et le phénomène d'extension de la paroi se trouve ainsi accompli.

Toute autre considération à part, la paroi prendra plus d'extension dans les régions où le tissu cellulaire abonde ; c'est pour cela que son accroissement se fait de préférence dans les intervalles des muscles, entre leurs gaine9, où ce" tissu existe en plus ou moins grande abondance.

Pour les mêmes raisons l'accroissement se fait encore le long des gaines des vaisseaux ; mais, tandis que le tissu adipeux est comme le tissu conjonctif l'objet d'un envahissement rapide, et que les cellules adipeuses fournissent elles-mêmes les éléments embryonnaires propres à l'envahissement, le tissu musculaire offre une beaucoup plus grande résistance. 11 n'est pourtant pas à l'abri de cette propagation, et je cite plusieurs exemples de muscles épais, tels que le grand pectoral, le grand fessier, qui ont été l'objet d'une destruction partielle importante.

Dans ce mécanisme de l'accroissement, je me suis abstenu de parler de l'influence du poids du liquide et de la part qui revient par suite à la déclivité; c'est qu'en effet on doit considérer que cette influence est tout à fait secondaire. Cependant, d'une manière générale, on a eu raison de dire que les abcès froids simples, comme les abcès par congestion, obéissaient dans leur accroissement aux lois de la pesanteur. On aurait pu ajouter même que les changements alternatifs de forme et de

volume des cavités thoraciques et abdominales tendaient à les diriger dans un sens plutôt que dans un autre. Mais ne voit-on pas de suite que toutes ces influences seraient impuissantes à déterminer, sans éraillure et sans diffusion des liquides, l'allongement d'un tissu quelconque formant l'enceinte d'un abcès froid, depuis l'intérieur du thorax jusqu'à la partie moyenne de la cuisse par exemple, s'il ne s'y ajoutait pas un nouvel élément? Ce nouvel élément, dans l'abcès froid simple, comme dans l'abcès par congestion, nous l'établirons bientôt, c'est la paroi elle-même ; c'est elle que l'on doit placer au premier plan, c'est sa constitution spécifique qu'il importe de ne pas oublier, c'est son mode de propagation qu'il est intéressant de connaître. Ce qu'elle contient en dérive, jouit de propriétés spéciales et ne saurait être comparé au pus d'une inflammation ordinaire. Qu'il y en ait donc une quantité petite ou grande, capable d'amener un certain degré de distension ou de ne pas troubler le travail naturel d'évolution, cela ne saurait avoir grande importance et s'observe à tous les degrés. Pour le moment l'étude des liquides de la cavité est devenue nécessaire.

Contenu des abcès froids. — On est convenu de dire que le contenu des abcès froids est formé par du pus ; c'est qu'en effet il existe, au moins en apparence, de grandes ressemblances entre le liquide de ces abcès et celui qui a pour origine une inflammation franche, ordinaire. D'un autre côté, l'examen des liquides d'un grand nombre d'abcès froids fait voir combien sont variables les qualités de ces liquides a côté de l'homogénéité du pus ordinaire ; de telle sorte qu'en réalité les caractères de ces deux groupes de suppuration, d'une origine absolument différente, sont des caractères n'ayant entre eux qu'une analogie éloignée. Voyons en effet quels sont ces caractères dans les abcès froids, et prenons d'abord leurs qualités extérieures. Le pus des abcès froids est en général plus fluide, il est aussi

moins adhérent, il sort avec impétuosité de la poche que l'on ouvre; il est en un mot plus séreux. On le trouve rarement sans mélange de particules solides, et presque toujours il lient en suspension des flocons décolorés blanchâtres ou d'un blanc jaunâtre. Ces flocons gênent l'écoulement quand on fait la ponction de la poche même avec un gros trocart, et ils rendent l'opération laborieuse et quelquefois infructueuse. Pour le même motif l'aspiration est souvent impuissante. Ces flocons sont en effet très souvent volumineux, beaucoup plus importants qu'on ne le pense ; car, en dehors de ceux qui sortent avec le liquide, il en reste d'habitude dans les parties les plus déclives de la cavité. J'en ai eu souvent la preuve depuis que j'applique à ces abcès un mode de traitement qui me permet d'examiner la cavité, et je ne saurais dire combien de fois j'ai retiré de l'intérieur de la poche des lambeaux membraneux, ou des amas caséeux du volume d'une amande, d'une noix. Ces produits solides étaient entièrement libres, ou encore adhérents dans une partie de leur étendue.

Enfin, on rencontre assez fréquemment, dans le liquide qui s'écoule, de petits caillots noirs d'une formation récente ou d'autres plus anciens incomplètement décolorés. Mais ce n'est pas sous cette forme exclusive qu'on y trouve les éléments du sang, ainsi que nous le verrons un peu plus loin.

Tel est l'aspect ordinaire ; il survient souvent, par le fait de la durée de l'affection et par les circonstances mêmes qui donnent naissance à l'abcès, un certain nombre d'apparences nouvelles bien faites pour amener la confusion et faire croire dans les cas exceptionnels à toute autre chose qu'à un abcès. Je viens de rappeler la présence de caillots noirs ou en partie décolorés; le liquide de l'abcès peut contenir des proportions énormes de globules rouges sans qu'il y ait des caillots ; il prend alors une couleur café au lait, orange, plus foncée encore; il devient alors plus épais; on peut le comparer au contenu des hématocèles anciennes. De nombreux cristaux de cholestérine

surnagent à sa surface. L'explication de cet état s'impose; les vaisseaux capillaires de la paroi se sont rompus par étapes successives, à mesure que la paroi était elle-même l'objet d'un travail de destruction, et ont amené ce mélange intime des éléments du sang avec ceux du liquide. C'est en un mot le même mécanisme que celui qui détermine la formation des hémorrhagies pariétales.

Dans les abcès froids anciens, comme dans certains abcès symptomatiques des lésions osseuses, il n'est pas rare de retirer de la poche un liquide d'un jaune clair, transparent et très fluide. Ce liquide possède encore toute l'apparence de l'huile et tache le papier comme l'huile. Enfin le contenu des abcès froids peut être transformé en un liquide séreux, en tout semblable à celui des kystes du tissu cellulaire ; je rapporte un fait probant de celte variété d'abcès ayant subi cette transformation kystique (obs. III), et je tiens en outre à relever une de mes erreurs à une époque où je n'avais pas encore suivi les phases de ces diverses transformations. Sous le nom de kystes de la face externe du périoste, j'ai communiqué à la Société de chi rurgie (1) deux observations prises chez des sujets affectés de tuberculose osseuse. Au voisinage de l'articulation du genou et du coude existait chez chacun de ces sujets une collection kystique parfaitement isolée et n"affectant aucun rapport immédiat avec les lésion^ destructives de ces jointures. La paroi de ces kystes était une membrane fibreuse dense et résistante en certains points, mais plus molle et mal limitée à côté. Le liquide était clair, et ce n'est que sur la face interne de la cavité qu'on trouvait quelques dépôts caséeux. La dissection d'une de cestumeurs avait été faite minutieusement, car la tumeur blanche du genou m'avait contraint à faire le sacrifice du membre. Il ne reste aujourd'hui aucun doute dans mon esprit relativement à ces deux faits; ce sont deux exemples d'abcès froids

l\\ Mémoires et Bulletin de la Société de chirurgie, p. 276, 1878.

dont le contenu a subi les transformations que j'ai indiquées, en même temps que la paroi elle-même était devenue fibreuse.

Les caractères que prend le liquide dans ces circonstances ne sauraient étonner, car on peut pour ainsi dire les reproduire artificiellement. Que l'on recueille du liquide de ces abcès dans une éprouvette de verre, un tube à essais d'urine par exemple, et qu'on le laisse reposer, il suffit de quelques heures pour obtenir deux couches : une liquide, qui est d'un jaune citrin, quelquefois légèrement colorée en rouge par la matière colorante des globules du sang, et quelquefois très claire comme le liquide des kystes; la seconde couche est exclusivement formée par un dépôt d'éléments ou de particules solides, et il arrive dans certains essais de ce genre qu'on rencontre certains liquides où ce dépôt est très peu abondant.

L'examen histologique de ces liquides est encore plus riche en particularités qui confirment les dissemblances existantes entre eux et le pus des abcès phlegmoneux. Ce dernier liquide est presque exclusivement constitué d'éléments solides, les leucocytes, auxquels ne se mêlent que très accidentellement quelques globules rouges du sang, ou quelques débris des tissus entraînés par la suppuration; de plus ces leucocytes sont à l'état d'éléments jouissant de certaines propriétés et surtout d'une certaine vitalité.

Dans le liquide de l'abcès froid, les leucocytes, loin de constituer tous les éléments solides du pus, n'en constituent qu'une partie et souvent une faible partie. De plus ces leucocytes sont presque toujours à l'état de corps entièrement remplis de fines granulations, dépourvusde noyaux, et de formes parfois irrégulières. Ils sont en un mot au dernier terme de leur existence comme corps définis; et ils étaient dans cet état quand ils sont tombés dans la cavité, car leur origine n'est pas autre que celle qui résulte du travail de dissociation et de destruction des éléments cellulaires de la paroi.

Sous la forme précédente ou sous une forme moins avancée,

celle des leucocytes ordinaires du pus phlegmoneux, ils sont placés dans la préparation à côté d'amas granuleux irréguliprs, de bâtonnets de fibrine, de cristaux de corps gras et de globules rouges du sang presque toujours décolorés. Ces globules sont très nombreux dans quelques cas, et leur existence n'est pas récente, car ils sont frappés de toutes les déformations qui atteignent ces globules lorsqu'ils séjournent dans les liquides de l'économie qui ne les détruisent pas.

En résumé, liquides beaucoup moins riches en leucocytes, riches au contraire en matière granuleuse, en fibrine concrète, en débris de cellules, en corps gras et en cristaux de plusieurs espèces; leucocytes, mélangés souvent à de nombreux globules rouges, et en voie de destruction : tels sont les caractères microscopiques dont l'ensemble me paraît justifier les différences qui séparent le contenu des abcès froids du pus de l'inflammation franche.