CHAPITRE II

ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. TERMINAISONS. RÉSOLUTION. TACHES CUTANÉES. ULCÉRATIONS. CICATRICES. GUÉRISON DES ABCÈS TUBERCULEUX.

Les symptômes des abcès froids seront brièvement exposés. Une tumeur d'un très petit volume tout d'abord, superficielle ou profonde, perdue dans le tissu cellulaire au milieu des organes, précède l'abcès. Cette tumeur ou plutôt ce nodule a une forme arrondie, ovoïde ; elle est solide et consistante ; on peut la comparer à un grain de riz, à un petit pois. Elle ne provoque aucune douleur, aucune réaction locale; les malades, surtout les jeunes sujets, n'en soupçonnent pas l'existence; aussi faut-il procédera sa recherche pour la découvrir. Ces nodules sont en effet très souvent multiples, et tandis que sur une région du corps on les trouve en voie d'accroissement et de transformation, sur le point de s'abcéder ou constituant un véritable abcès, sur d'autres régions ils se montrent avec les caractères que nous avons indiqués plus haut. Un malade peut porter un nombre considérable de ces tumeurs, depuis trois, quatre jusqu'à dix et douze. D'habitude leur apparition ne se fait pas simultanément, elle s'échelonne et dans une période de quelques mois on assiste à leur développement successif et à leurs transformations ultérieures. Tel malade présente à la fois des nodules circonscrits, un abcès, une ulcération consécutive à l'ouverture spontanée de l'abcès, une tache cutanée qui

est la dernière trace de la résolution, lorsque cette résolution naturelle se produit.

Le noyau ou la tumeur primitive sera donc recherché en prenant soin de découvrir complètement les sujets et en en cherchant soi-même l'existence par la palpation des membres, du tronc. C'est l'unique moyen pour reconnaître un fait qui échappe si on n'a pas recours à une investigation minutieuse. Ce nodule est superficiel ou profond ; la première variété a seule fixé l'attention, et c'est sous le nom de gommes scrofalenses que l'école de Saint-Louis les désigne. Nous avons mentionné le travail de MM. Brissaud et Josias, établissant d'une manière indéniable la nature tuberculeuse de ces tumeurs, qui avait d'ailleurs été entrevue par Bazin, Lebert, quelques médecins étrangers et surtout par Delpech. Le noyau tuberculeux est placé sous la peau si près de la face profonde du derme, qu'il semble y adhérer; cependant on peut se rendre compte, par une coupe de la tumeur comprenant également la peau, qu'il en est tout àfait distinct, quoique très rapproché (pi. VI, fig. 1).

Dans la seconde variété, la tumeur tuberculeuse est plus profonde, ou loin de la peau au milieu du pannicule graisseux souscutané, ou sous l'aponévrose dans les interstices des muscles. On ne parvient à la sentir qu'avec peine dans un certain nombre de cas.

Après une période stationnaire, au moins en apparence, de quelques jours à quelques semaines, ces tumeurs s'accroissent ou se transforment en ne changeant que fort peu de volume. Dans le premier cas, il se fait autour d'elles un empâtement mal circonscrit et diffus au milieu des tissus voisins. Cet empâtement n'a plus la consistance de la tumeur primitive, il est déjà plus mou et c'est au centre que la diminution de consistance se fait principalement remarquer. L'empâtement acquiert ainsi le volume d'une noisette, d'une noix; il dépasse rarement ces dimensions dernières sans présenter déjà de la fluctuation. C'est ce second état, cet engorgement antérieur et non la tumeur

primitive, plus petite et mieux circonscrite, qui avait mis en éveil l'esprit d'observation plein de sagacité de Boyer.

Lorsque le noyan primitif n'est pas l'objet d'un accroissement aussi considérable, et tel est le cas de la plupart des gommes scrofuleuses, il se ramollit d'emblée vers le centre de la tumeur, passe par une phase de mollesse identique et devient ensuite fluctuant.

L'abcès tuberculeux est constitué dès ce moment ; la fluctuation y est évidente et se perçoit avec la plus grande facilité, même dans les cavités à plusieurs compartiments. Nous n'insisterons pas davantage sur les particularités bien connues qui sont propres à ces abcès ; nous nous bornerons à les suivre dans leurs phases ultérieures en passant rapidement en revue leurs terminaisons les plus importantes : la résolution et les taches cutanées qui l'accompagnent, l'ulcération, la cicatrisation. Mais, auparavant, nous croyons utile d'arrêter l'attention sur une forme singulière d'abcès intermittent due à la persistance de la paroi, lorsque le liquide est au contraire l'objet de phénomènes successifs de résorption et de reproduction.

Abcès froid intermittent; persistance de la paroi; alternatives fréquentes de résorption complète et de reproduction. — L'observation d'un grand nombre d'abcès froids simples ou ossifluents,et surtout l'observation longtemps prolongée des mêmes faits donne quelquefois l'idée que le contenu de ces abcès subit dans sa quantité des oscillations appréciables. On croit reconnaître quelquefois, un jour plutôt qu'un autre, que ces poches ont des périodes où elles sont plus tendues, plus pleines par conséquent, et cela est probablement vrai. N'assiste-t-on pas continuellement à la diminution graduelle du liquide dans les petits abcès froids immédiatement sous-cutanés et à leur résolution complète? Pourquoi, dès lors, ce qui est évident dans les petites cavités, ne se réaliserait-il pas à un degré moindre, mais appréciable cependant, dans les abcès plus volumineux? On reste cependant dans le doute lorsqu'il s'agit de ces alter-

natives où la poche se montre à un état de plus ou moins grande distension; pourtant on doit admettre une résorption graduelle et continue lorsqu'elles arrivent à disparaître, quel qu'en soit le volume d'ailleurs. Le fait suivant est le seul exemple positif que nous ayons eu sous les yeux de résorption allant jusqu'à une guérison apparente; résorption et reproduction du liquide se sont montrés un grand nombre de fois dans une période de dix-huit ans. Un malade, soigné par M. Dézanneaux, professeur à l'école de médecine d'Angers, âgé maintenant de trente-six ans, grand et de belle apparence, directeur d'un laboratoire des hautes études, vit se former à l'âge de dix-huit ans, lentement et sans réaction, un abcès froid volumineux immédiatement au-dessous de la région trochantérienne; la poche ne tarda pas à prendre un gros volume et descendit le long de la cuisse sous le fascia lata jusqu'à la partie moyenne du membre. Au début le grand trochanter était un peu douloureux au dire du patient, mais il n'a jamais paru gonflé, et les douleurs ont disparu très vite pour ne plus reparaître. On hésita alors à mettre en cause cette éminence osseuse comme ayant été l'origine du mal, et cette année, au mois de juin, on ne découvre rien dans le fémur qui autorise à considérer qu'il a existé une lésion de l'os. Le doute existe donc sur l'origine de cet abcès ; on n'est pas plus fondé à le croire ossN fluentqu'à le comprendre dans la catégorie des abcès simples. Le malade prétend que dans cette période de dix-huit ans de durée de l'affection, cet abcès, qui n'a jamais été ouvert et qu'on a seulement traité localement par des badigeonnages à la teinture d'iode, a disparu plusieurs fois complètement, pendant trois et quatre ans même, et qu'il a reparu ensuite. Il s'est, en un mot, cru débarrassé et guéri plusieurs fois ; la durée des rechutes était de plusieurs moiâ.

J'hésitais à accepter son dire, accusant uniquement une inexactitude dans son observation et nullement sa bonne foi ; au surplus, le témoignage de M. Dézanneaux eût suffi. Quand je

le vis au mois de juin, l'abcès descendait jusqu'au quart inférieur du membre ; il présentait trois ampoules, dont l'une, la plus récente, était sous-cutanée ; les deux autres occupaient un siège plus profond sous-aponévrotique ; avec le malade nous avons évalué au tiers d'un litre la quantité de liquide contenu. Deux mois plus tard, au retour d'un séjour fait à des eaux salines, je pus constater la vacuité de la poche. On ne trouvait plus, à un examen attentif, qu'un empâtement diffus dû à la paroi elle-même, sans traces de fluctuation ; le membre ne présentait plus qu'un très léger gonflement, nullement comparable à celui qui existait précédemment.

BéBoiution. — Tache» cutanées. — Les abcès froids peuvent se terminer par résolution, par résorption de leur contenu et destruction spontanée de la poche qui les enkyste. Cette heureuse mais trop rare terminaison ne s'observe guère que pour les abcès d'un petit volume, et qui ne sont pas en relation avec une lésion osseuse. — Cependant, par exception, on a pu voir de gros abcès se résoudre complètement, pour reparaître et se résoudre encore, affectant ainsi une marche à répétition, bien mise en lumière dans l'observation précédente. Contentons-nous de signalerle fait, sans y insister, à cause de sa rareté, et prenons pour type de cette terminaison le cas de résorption d'un petit abcès froid, d'une gomme tuberculeuse suppurée par exemple. En même temps que la mollesse de la tumeur augmente, on en voit les limites devenir moins nettes, comme si la poche elle-même se détruisait et tombait en déliquium; par suite la tumeur perd sa forme arrondie et devient plate ; peu à peu la fluctuation diminue et bientôt elle n'est plus perceptible, la tumeur est réduite à un petit engorgement qui perd chaque jour de sa consistance et finalement disparaît lui-même.

La peau voisine présente en général des lésions, des stigmates qui permettent, longtemps après la disparition de l'abcès, d'en reconnaître à coup sur l'existence antérieure. Ce sont, le

plus souvent, des taches rosées ou rougeâtres et violacées, présentant parfois des marbrures et des points ecchymotiques, sur un fond en général déprimé et en cupule. Quand la tache n'est pas déprimée et reste de niveau avec les parties voisines, elle est du moins plus molle et plus dépressible que ces dernières. La peau elle-même est plus lisse au toucher, quelquefois plissée et gaufrée, mais sans véritable solution de continuité.

On constate dans quelques cas une exfoliation épidermique qui se reproduit parfois assez longtemps. Pendant que ces phénomènes s'accomplissent dans la tumeur en question, on trouve sur d'autres régions du corps des abcès à divers degrés d'évolution, les uns encore à l'état de gommes plus ou moins dures, d'autres franchement fluctuants, quelques-uns ulcérés ou en voie de cicatrisation ; le diagnostic séméiologique des taches reçoit de la présence simultanée de ces lésions, une valeur absolue.

En dehors de ces dernières circonstances, les taches consécutives à cette résolution acquièrent une importance considérable qui permet de fixer la nature indécise d'une affection voisine sur laquelle on n'aurait que des présomptions.

Ulcération. — Quand l'abcès froid, abandonné à lui-même, ne se résout pas, il aboutit tôt ou tard à l'ouverture spontanée. Est-il superficiel, sous-cutané, la peau ne tarde pas à affecter avec la paroi des rapports intimes; elle adhère en son milieu, au point le plus fluctuant; si elle n'est pas encore adhérente, ce qui est très fréquent, sa nutrition n'en est pas moins compromise à un certain degré ; et ce qui le prouve, ce sont tous ces états de coloration, que nous venons de décrire, les taches, les exfoliations, etc. Ces différents aspects de la peau s'accompagnent le plus souvent d'un amincissement avec état lisse de la surface et rougeur intense, indiquant le premier pas vers la rupture spontanée, vers l'ulcération.

Tantôt l'ulcération se fait graduellement, par usure progressive de la peau ; tantôt c'est la poche distendue qui, à l'occasion d'un mouvement, d'un coup, d'une violence, se rompt et fait éclater la peau. — Dans le premier cas, on peut voir le tégument céder avant la poche de l'abcès : le derme aminci au point culminant de la tumeur présente bientôt une solution de continuité, qui va s'élargissant d'une façon irrégulière et se creuse en cratère. Dans le fond de ces ulcérations on voit quelquefois une surface jaune, arrondie, rénitente, qui n'est autre chose que la surface externe de la poche (obs. VIII). Ces cas d'ulcérations cutanées, sans rupture de l'abcès, sont rares. En général la rupture de la poche se fait simultanément. On en concevra aisément la raison, si l'on a bien présenta l'esprit le mécanisme du bourgeonnement de la poche. Celle-ci procède par prolifération à sa périphérie, en même temps qu'elle présente à sa surface interne des phénomènes de régression. De sorte que, si la paroi de l'abcès se substitue peu à peu à la peau et la détruit, elle manquera bientôt de l'aliment nécessaire à cette prolifération, et, comme elle se détruit sans cesse par sa surface interne, les parties qui, hier encore proliféraient, aujourd'hui meurent et tombent dans la cavité. Tel est le motif pour lequel la poche, arrivée à la superficie, ne tarde pas à s'ulcérer comme la peau elle-même.

Les ulcérations ont diverses apparences : tantôt, elles sont taillées à pic, et présentent un fond et des parois plus ou moins bourgeonnantes rappelant les ulcérations ecthymateuses; tantôt, le fond n'est pas détergé, mais couvert de détritus pulpeux et caséeux, qui indiquent l'origine de ces solutions de continuité.

A côté de ces ulcérations complètes, les unes étroites et anfractueuses, les autres larges et arrondies, très souvent de forme circulaire, on peut trouver parfois simultanément des plaques où la peau amincie, en partie détruite, livre passage à des fongosités mollasses. Ces fongosités décollent le tégument, l'ulcèrent en d'autres points de manière à créer des

ponts tégumentaires sous lesquels la suppuration persiste. En un mot on a sous les yeux le tableau que l'on a donné du mécanisme des ulcérations scrofuleuses.

Cicatrices. — Quand la source qui fournit le pus est tarie, quand la poche de l'abcès a été détruite spontanément ou par la voie chirurgicale, l'ulcération aboutit à la cicatrisation. D'abord ces cicatrices ne sont pas solides ; elles sont rouges, molles, humides, et recouvertes de croûtes jaunâtres qui en dissimulent la présence. Ces croûtes peuvent persister très longtemps, et il ne faut pas manquer de les enlever si l'on veut l'aire un diagnostic exact.

Les cicatrices des abcès superficiels et indépendants des lésions osseuses sont légèrement déprimées, plissées, d'une couleur plus foncée que les parties voisines ; quelquefois leurs bords sont saillants, sinueux et crénelés. Comme dans les ulcérations, l'aspect de ces cicatrices est caractéristique et révélateur de l'existence d'une diathèse. Mais il ne nous paraît pas suffisant pour justifier dans la majorité des cas, sans le concours des antécédents locaux, quelle a été la véritable nature de la manifestation locale de cette diathèse.

«uérison. — L'exposé de ces divers modes de terminaisons des abcès tuberculeux nous paraît suffisant pour nous autoriser à formuler cette conclusion. La guérison des abcès tuberculeux est la règle, soit qu'ils se trouvent abandonnés à leur évolution naturelle, soit que l'art intervienne. Cette règle ne comporte guère d'autres exceptions que celles qui se tirent du siège de ces abcès dans les viscères. Mais on ne doit pas oublier que ces abcès se montrent dans des conditions très différentes. S'ils constituent parfois la première et au moins temporairement l'unique manifestation locale d'un état constitutionnel défectueux, plus souvent ils se trouvent associés à d'autres manifestations de cette même diathèse. Les os du squelette, des

organes plus importants encore, le poumon, le cerveau, sont d'habitude le siège de ces nouvelles manifestations ; de telle sorte que l'abcès tuberculeux du tissu cellulaire n'apparaît plus, dans ces circonstances, que comme un accident d'une importance secondaire ; qu'il les précède ou qu'il les suive, on ne le considère que comme une complication.

Mais, maintenant que sa véritable nature se trouve déterminée, il doit prendre, dans la pathologie générale, le rang qui lui convient et qui crée entre ces divers états un rapprochement dont il est impossible de ne pas apercevoir la portée.